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腹泻诊疗常规

一、概述

腹泻是指排便次数增多（通常每日超过三次），或粪便量增加（通常每日超过200克），或粪便性状改变（通常为稀便或水样便）。它并非一个独立的疾病，而是多种疾病的常见症状，可由感染、饮食、药物、肠道功能紊乱、全身性疾病等多种因素引起。腹泻按病程可分为急性（病程≤2周）、迁延性（病程2周~2月）和慢性（病程2月）。及时准确的诊断和恰当的处理，对于预防脱水、电解质紊乱、营养不良等并发症至关重要。

二、诊断要点与评估

（一）病史采集

详细的病史采集是明确腹泻病因的基础，应重点关注以下方面：

1.起病情况：急性起病还是缓慢起病，有无明确诱因（如不洁饮食、旅行、药物使用、精神应激等）。

2.大便性状：记录每日排便次数、每次排便量，粪便的性状（水样、糊状、稀便、粘液便、脓血便、蛋花汤样、米泔水样等），颜色（黄色、绿色、黑色、红色、陶土色等），有无特殊气味。

3.伴随症状：是否伴有腹痛（部位、性质、程度、与排便关系）、恶心、呕吐、发热、里急后重、肛门坠胀、体重下降、皮疹、关节痛等。

4.既往史：有无慢性胃肠道疾病、肝胆胰疾病、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、自身免疫性疾病等病史。

5.用药史：近期是否使用抗生素、泻药、化疗药物、非甾体抗炎药等，有无药物过敏史。

6.饮食与生活习惯：近期饮食构成，有无食用生冷、变质食物，饮酒情况，有无吸烟，工作压力等。

7.旅行史与接触史：近期有无外出旅行，特别是前往腹泻高发地区；有无与腹泻患者密切接触史。

8.家族史：有无类似疾病家族史，特别是炎症性肠病、乳糜泻等。

（二）体格检查

1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压，重点评估有无发热、低血压、心动过速等感染或休克征象。

2.一般情况：精神状态、意识、营养状况，有无脱水表现（如口唇干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少）。

3.皮肤黏膜：有无黄疸、皮疹、出血点、干燥、弹性减退。

4.腹部检查：

*视诊：腹部外形，有无肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张。

*触诊：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，有无包块，肝脾是否肿大。

*叩诊：有无移动性浊音，肝区叩痛，肾区叩痛。

*听诊：肠鸣音的频率、强度、有无血管杂音。

5.直肠指检：对于慢性腹泻、便血或怀疑直肠病变者尤为重要，可了解有无肿物、压痛、指套染血或粘液。

（三）辅助检查

辅助检查的选择应根据病史、体格检查结果进行个体化判断，避免过度检查。

1.粪便检查：

*常规+潜血：是腹泻患者的基础检查，可发现白细胞、红细胞、吞噬细胞、寄生虫卵、真菌等，潜血试验有助于发现隐匿性出血。

*粪便培养：对于疑似感染性腹泻（尤其是伴有发热、脓血便、旅行史者），应进行致病菌培养（如沙门菌、志贺菌、大肠杆菌、弯曲菌等）。

*粪便病毒检测：如轮状病毒、诺如病毒等，对婴幼儿及集体爆发性腹泻有意义。

*粪便寄生虫检查：如怀疑寄生虫感染（如阿米巴、贾第虫），应多次送检。

*粪便脂肪检测：怀疑脂肪泻时（如慢性胰腺炎、乳糜泻）可进行苏丹Ⅲ染色或定量检测。

2.血液检查：

*血常规：白细胞计数及分类有助于判断感染类型（细菌或病毒）及严重程度，血红蛋白、红细胞压积可反映脱水和贫血情况。

*生化检查：包括电解质（钠、钾、氯、钙、镁）、血糖、肾功能（尿素氮、肌酐）、肝功能、白蛋白等，评估脱水、电解质紊乱、肝肾功能状态及营养状况。

*炎症标志物：如C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR），有助于评估炎症程度。

*特殊血清学检查：如怀疑自身免疫性疾病（如炎症性肠病）可检测相关抗体；怀疑乳糜泻可检测抗麦胶蛋白抗体、抗肌内膜抗体等。

3.影像学检查：

*腹部X线平片：可初步判断有无肠梗阻、肠穿孔、肠道积气等。

*腹部超声：有助于评估肝胆胰脾等腹腔脏器情况。

*CT或MRI：对于复杂病例，如怀疑肠道肿瘤、炎症性肠病、胰腺疾病等，可提供更详细的解剖信息。

4.内镜检查：

*结肠镜/小肠镜：对于慢性腹泻、疑似肠道器质性疾病（如肿瘤、炎症性肠病、肠结核等）是重要的诊断手段，并可进行活检。

*胃镜/十二指肠镜：怀疑胃源性腹泻、乳糜泻、胰腺胆道疾病时可考虑。

5.其他：如怀疑内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）可行甲状腺功能检查；怀疑胰腺外分泌功能不全可进行胰腺功能试验。

三、治疗原则

腹泻的治疗应遵循个体化原则，重点在于预防和纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡，同时针对病因进行治疗。

（一）治疗目标

1.缓解症状，减少排便次数和粪便含水量。

2.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。

3.防治并发症。

4.针对病因进行特异性治疗。

（二）一般治疗与饮食管理

1.休息：急性腹泻患者应注意休息，避