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2025年民营医疗机构专项治理行动自查报告

2025年，我院严格按照国家卫生健康委、国家医保局等部门联合印发的《2025年民营医疗机构专项治理行动方案》要求，成立由院长任组长、分管副院长为副组长、各职能科室负责人为成员的专项治理自查工作组，制定《专项治理自查工作方案》，明确“依法执业、医疗质量、收费管理、医保使用、人员管理、院感防控”六大重点领域，采取“科室自查-职能部门复查-院级抽查”三级排查机制，结合2023-2024年历史问题台账，对全院17个临床科室、5个医技科室及相关职能部门开展全面自查，覆盖门诊、住院、检查、治疗、收费、医保结算等全流程环节。现将自查情况汇报如下：

一、依法执业情况

我院《医疗机构执业许可证》（登记号：XX医证字[20XX]第XXX号）有效期至2028年12月，诊疗科目核准为“内科、外科、妇产科（不含母婴保健专项技术服务）、儿科、口腔科、医学检验科、医学影像科”等12项。自查发现：一是外科2025年3月开展1例“关节镜下半月板修补术”，经核实该手术未在执业许可诊疗科目中备案，属于超范围执业；二是口腔科1名医师（张某，执业证书编号：XXXX）2025年5月在本院多点执业，但未及时完成省级医师电子化注册系统备案；三是门诊处方抽查发现，2025年1-6月存在12张处方无医师电子签名（涉及内科3例、儿科5例、口腔科4例），不符合《处方管理办法》要求。

针对问题，立即采取整改措施：1.超范围执业问题：3个工作日内停止该手术开展，向属地卫生健康行政部门提交诊疗科目变更申请（新增“关节镜诊疗技术”），5月10日获审批通过，同步更新执业许可证并公示；2.多点执业备案问题：5月15日前完成张某医师多点执业备案，建立“医师执业信息动态台账”，由医务科每月核对医师电子化注册信息；3.处方签名问题：6月起启用电子处方系统强制签名功能，对未签名处方系统自动拦截，同时开展处方规范培训2次，覆盖全体医师，7月起抽查200张处方，未再发现无签名情况。

二、医疗质量安全管理情况

围绕《医疗质量安全核心制度要点》，重点检查病历书写、三级查房、手术安全、危急值管理等环节。2025年7月抽查50份住院病历（内科15份、外科20份、妇产科15份），发现问题：1.12份病历存在上级医师查房记录滞后（平均滞后2.3天），其中外科8份（因主刀医师手术日集中未及时补录）；2.3份手术病历缺少“手术安全核查表”（均为急诊手术，护士忙于术前准备遗漏）；3.5份病历存在检验危急值记录不完整（未标注报告时间及处理措施，涉及检验科漏传2例、临床科室漏记3例）。

整改措施：1.病历质控方面：8月开展“病历书写与核心制度”专项培训（参训率100%），9月起实行“病历实时质控系统”，对上级医师查房超时、关键表单缺失等问题自动预警，医务科每日抽查在院病历50份，10月抽查50份病历，仅1份存在滞后（滞后0.5天），合格率从76%提升至98%；2.手术安全方面：修订《急诊手术安全核查流程》，设置“核查清单”粘贴于手术知情同意书背面，由巡回护士负责监督，9月起抽查20台急诊手术，均完成核查；3.危急值管理方面：9月升级LIS系统，危急值报告时同步推送至主管医师手机端，并自动生成“危急值处理记录模板”，要求30分钟内填写处理措施，10月抽查30例危急值，记录完整率达100%。

三、医疗收费与价格管理情况

依据《全国医疗服务价格项目规范（2025版）》，对2025年1-10月收费数据开展回溯性审计（涉及门诊8600人次、住院1200人次）。发现问题：1.内分泌科存在“静脉采血”项目重复收费（将“静脉采血”与“真空采血管”分别计费），涉及2025年3-5月患者32例，金额4800元；2.骨科2025年4月将“普通病房床位费”（30元/日）按“双人间病房床位费”（50元/日）收取，涉及住院患者15例，多收金额1200元；3.收费公示栏部分项目（如“CT平扫”）未更新至2025版价格标准（仍标注2023年价格）。

整改措施：1.重复收费问题：5月20日前完成32例患者费用退补（人均退回150元），向患者逐一致歉并解释收费错误原因；10月升级HIS系统，设置“项目互斥”规则（采血项目与采血管不可同时勾选），11月抽查1000份费用清单，未发现重复收费；2.床位费错收问题：4月25日前完成15例患者费用退补（人均退回80元），修订《病房床位费收费标准》，在护士站及病房张贴公示，由住院处每日核对床位类型与收费；3.价格公示问题：5月10日前更新全院6处收费公示栏（门诊大厅、各楼层导诊台），同步在医院官网及微信公众号公示价格清单，6月起每月由财务科、物价员联合检查公示内容，确保与系统一致。

四、医保基金使用合规