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2025ELN建议：慢性髓性白血病的管理解读精准诊疗，全程管理

目录第一章第二章第三章概述与背景诊断标准治疗策略

目录第四章第五章第六章监测框架耐药管理特殊人群与展望

概述与背景1.

慢性髓性白血病定义CML是一种以髓系细胞异常增殖为特征的血液系统恶性肿瘤，由BCR::ABL1融合基因驱动，表现为外周血白细胞增多伴未成熟粒细胞增多。骨髓增殖性肿瘤传统分为慢性期（CP）、加速期（AP）和急变期（BP），但2022年WHO标准取消AP期，将BP定义为原始细胞20%，这一变化在2025ELN指南中仍存争议。疾病分期演变95%患者存在t(9;22)(q34;q11)染色体易位形成费城染色体，导致ABL1酪氨酸激酶持续激活，促进细胞不受控增殖和凋亡抑制。分子病理机制

38名国际专家中未就取消AP期达成共识（支持率75%），指南保留AP描述但强调其临床意义需结合遗传学异常（如额外染色体变化）综合判断。分期标准争议新增基于基线ELTS评分的治疗策略，高危患者推荐更强效三代TKI（如帕纳替尼）一线使用，并细化治疗3/6/12个月的分子学反应阈值。TKI治疗分层明确BCR::ABL1激酶区突变检测时机（治疗失败时必检），针对T315I突变推荐奥雷巴替尼或异基因造血干细胞移植。耐药管理升级扩展停药候选者条件，要求MR4.5（BCR::ABL1≤0.0032%）维持≥2年且具备高灵敏度qPCR监测能力，首次纳入患者意愿评估量表。TFR（无治疗缓解）标准ELN指南核心更新

临床决策框架为医生提供从诊断分型到耐药处理的标准化路径，特别是针对不同风险患者制定个体化TKI选择策略，减少治疗盲目性。研究导向作用指南中未达成共识的领域（如AP期定义）明确标注为未来研究方向，推动多中心协作解决临床争议问题。全球诊疗统一整合欧美亚澳专家意见，建立国际通用的疗效评估标准（如MMR、CMR定义），促进临床试验数据可比性和真实世界研究开展。指南应用价值

诊断标准2.

慢性期典型表现大多数患者表现为疲劳、体重减轻、脾肿大（可触及左肋下肿块）及盗汗等非特异性症状，约20%患者无症状，通过血常规异常偶然发现。合并症筛查重点评估心血管、肝肾功能及感染风险（如乙肝再激活），这些因素将直接影响TKI治疗方案的选择。基线检查标准化推荐全血细胞计数、外周血涂片、骨髓活检（含细胞遗传学）、腹部超声/CT（评估脾脏大小）作为必查项目。进展期警示体征加速期可能出现发热、骨痛、进行性脾肿大；急变期则表现为类似急性白血病的症状（如出血倾向、感染、淋巴结肿大），需结合原始细胞比例综合判断。临床症状评估

01:ABL1定量PCR：采用国际标准化(IS)报告体系，灵敏度需达MR4.5（≤0.0032%），治疗3/6/12个月时动态监测以评估早期分子学反应（EMR）。BCR02仅推荐用于治疗失败/警告患者，采用二代测序(NGS)检测ABL激酶区突变（如T315I、E255K等），指导后续TKI选择。突变分析指征03对进展期患者建议进行全外显子测序，识别ASXL1、RUNX1等伴随突变，辅助预后判断和治疗策略调整。附加基因组检测04强调实验室间交叉验证，PCR检测需通过国际外部质量评估计划（如EUTOS认证）。技术质控要求分子检测技术

年龄关键阈值：Sokal评分中60岁为高危分界线，与造血干细胞衰老和合并症增加直接相关。脾脏肿大预警：肋下10cm提示髓外造血失控，需警惕加速期/急变期转化风险。血小板双刃剑：700×10?/L既反映肿瘤负荷又增加血栓风险，是TKI治疗监测重点。原始细胞窗口期：外周血3%时需加强骨髓活检，10%为急变期诊断阈值。分子学监测精度：BCR-ABL1转录本50%IS提示TKI耐药可能，需及时切换二代药物。动态评分必要性：治疗6/12个月时需重新计算评分，较基线变化比绝对值更具预后价值。评估指标低危标准中危标准高危标准年龄50岁50-60岁60岁脾脏大小5cm肋下5-10cm肋下10cm肋下血小板计数450×10?/L450-700×10?/L700×10?/L外周血原始细胞3%3-10%10%BCR-ABL1转录本10%IS10-50%IS50%IS风险分层方法

治疗策略3.

伊马替尼标准剂量作为第一代TKI，仍是一线治疗的基础选择，尤其适用于低风险患者，其长期安全性和有效性数据充分，5年生存率可达90%以上。二代TKI优先策略对于高危患者或追求深度分子学反应者，推荐达沙替尼或尼洛替尼作为初始治疗，其更快达到主要分子学反应（MMR）的优势显著（12个月MMR率提高20-30%）。特殊人群考量老年患者或合并心血管疾病者需谨慎选择尼洛替尼；存在肺动脉高压风险患者应避免达沙替尼，需根据合并症个体化选择TKI类型。一线TKI选择

减量而非停药原则对于出现3/4级血液学毒性或持