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临床医疗技术自查报告

一、前言

为贯彻落实《医疗质量管理办法》及相关法律法规，持续提升我院临床医疗技术水平，保障患者安全，提高医疗质量，我院组织开展了本次临床医疗技术自查。自查范围涵盖我院所有临床科室，重点检查医疗技术规范执行情况、操作流程合规性、人员资质及培训情况等。报告内容如下：

二、自查范围及标准

自查范围

内科系统（心血管内科、神经内科、呼吸内科等）

外科系统（普外科、骨科、神经外科等）

妇产科系统

医技科室（检验科、影像科、超声科等）

重点检查的核心医疗技术包括但不限于：

诊疗操作规范性

技术准入及资质要求

并发症预防与处理规范

定期评估与改进机制

自查标准

依据国家卫健委发布的《医疗质量安全核心制度》及各专业技术规范

符合《医疗技术临床应用管理办法》第38号令相关要求

医疗质量监测指标（如手术部位感染率、院内压疮率等）达标情况

三、自查结果分析

1.人员资质与培训情况

人员资质

基本符合要求：95%以上操作医师持有对应技术准入资质，外科类手术医师均满足《医疗技术临床应用管理办法》第三条第（三）款规定

不完善事项：超声科部分介入操作医师需尽快完成高级别培训认证（占科室12%）

培训与考核

定期开展技术培训，2022年共组织技术培训118场，参与率96%

高风险技术（如冠状动脉介入术）操作医师考核通过率98%，但考核记录留存未完全规范

2.操作规范性

合规性检查

手术过程规范率：97%，较去年同期提升3个百分点

输血相关技术过程符合《临床输血技术规范》，但输血前各项指标检查记录中存在8处缺项

特殊技术管理

肿瘤靶向治疗：所有病例均经MDT讨论，但部分用药剂量计算存在微小偏差（未超规范极限）

腰椎穿刺操作：并发症（如脑疝）预防措施完整，但急救设备准备率仅为92%

3.医疗质量监测

关键指标表现：

指标

目标值

实际值

差距

手术并发症发生率

≤1.5%

1.2%

+0.3%

感染发生率（外科）

≤0.8%

0.75%

+0.05%

院感防控（核心制度）

100%合规

99.2%合规

+0.8%

问题分析：

部分科室围手术期指标监测存在时滞（平均延时48小时）

患者并发症上报流程效率需提高

4.技术更新与准入

2022年新增介入放射学新技术1项，已按照《医疗技术临床应用管理办法》第十二条流程审批

机器人辅助手术技术项目正在筹备资质论证阶段，预计下季度完成申报

存在问题：低成本微创技术（如经皮肾镜手术）推广力度不足

四、主要问题总结

局部执行力不足：

少数科室未完全落实特定技术的《操作规程》（如支气管镜检查前肺功能评估）

院感防控措施在部分操作间落实仍有漏项

信息化支撑薄弱：

手术并发症预警系统尚未应用

技术操作记录电子化管理覆盖率81%（目标95%）

培训区分度不够：

基础操作与高精尖技术的培训资源分配待优化

五、改进措施

完善质量管理体系

修订《临床诊疗技术操作规范手册》，明确关键节点supervisory（监督）要求

建立医疗技术季度评审制度，由医务科牵头执行

强化人员能力建设

针对缺项问题开展专项培训：超声介入资质认证（6个月内完成）

推行技能操作分级管理制度（初试、复试、认证三阶段）

提升信息化水平

部署并发症电子上报系统，强制要求72小时内反馈

推进医疗记录标准化与电子化管理改造

优化准入评估机制

对拟开展新技术科室增设ivot（转折点）单项考核（如动物实验、病例讨论、异地观摩）

加强应急准备

院感防控应急设备全面检查（12月前）

高风险技术开展前开展”横断面病例回顾”（每季度1次）

六、结论

本次自查显示我院临床医疗技术总体运行在控，但在规范执行细节、实践教学效率及信息化建设方面仍有提升空间。下一步将持续完善技术档案管理，探索数字化质量监测模式，确保技术能力与专业水平能够满足患者日益增长的医疗需求，为创建三级甲等医院夯实基础。

报告编制单位：医务部、质控科

2022年12月30日

临床医疗技术自查报告（1）

概述

本报告旨在对本院近年来临床医疗技术的应用情况、规范执行、质量改进及安全隐患等方面进行全面自查，确保医疗技术符合国家相关法律法规、行业标准及本院内部管理规定，保障患者安全，提升医疗质量。

一、自查背景与目的

1.1自查背景

随着医学技术的不断进步，本院在临床医疗技术应用方面也进行了持续优化与更新。为保障医疗技术的规范性、安全性与有效性，依据《医疗技术临床应用管理办法》等相关规定，特开展本次自查。

1.2自查目的

评估临床医疗技术的应用是否符合国家及行业规范。

识别技术实施过程中存在的风险及隐患。

总结经验，提出改进措施，促进医疗技术质量的持续提升。

构建科学有效的技术监管体系，确保患者权益。

二、自查范围与方法

2.1自查范围

本次自查涵盖本院所有临床医疗技术，包括但不限于：

诊断技术：