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(2025)【省医院等级评审自评报告书】医院等级评审自评报告(2篇)

省医院等级评审自评报告一

为积极响应省卫生健康委关于医院等级评审的工作要求，全面提升医院的综合服务能力和管理水平，我院依据《[省名]医院评审标准与细则》，开展了深入细致的自评工作。现将自评情况报告如下：

一、医院基本情况

我院始建于[成立年份]，经过多年的发展，现已成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，拥有先进的医疗设备，如[列举部分高端设备名称]等。

二、评审标准达标情况

（一）医疗服务

1.门诊服务：我院优化门诊布局，设立了清晰的导诊标识，方便患者就诊。推行分时段预约挂号，预约挂号率达到了[X]%，有效减少了患者候诊时间。开展了多学科联合门诊，针对疑难病症为患者提供一站式诊疗服务。同时，加强门诊质量管理，定期对门诊病历进行抽查，门诊病历书写合格率达到了[X]%。

2.住院服务：加强病房管理，严格执行三级医师查房制度，查房质量不断提高。规范住院病历书写，病历甲级率达到了[X]%，无丙级病历。开展优质护理服务，病房护理工作满意度达到了[X]%。加强手术管理，手术安全核查制度执行率达100%，手术切口感染率控制在[X]%以内。

3.急诊服务：急诊科布局合理，设备齐全，急救药品和物资储备充足。建立了快速、高效的急诊绿色通道，对急危重症患者实行先救治后付费。急诊留观时间平均控制在[X]小时以内，急诊抢救成功率达到了[X]%。

（二）医疗质量

1.医疗质量管理体系：建立了完善的医疗质量管理组织体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会等多个专业委员会。制定了一系列医疗质量管理制度和操作规范，定期对医疗质量进行检查和评估。

2.核心制度落实：严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度等核心制度。通过定期检查和不定期抽查，核心制度执行率达到了[X]%以上。加强医疗安全管理，建立了医疗风险预警机制，对潜在的医疗风险及时进行干预。

3.医疗技术管理：严格执行医疗技术准入制度，对开展的医疗技术进行定期评估和监管。积极引进和开展新技术、新项目，近年来，共开展新技术[X]项，其中[列举部分有代表性的新技术]等取得了良好的临床效果。

（三）医疗安全

1.患者安全目标：围绕患者安全目标，加强患者身份识别、手术安全核查、用药安全等方面的管理。通过佩戴腕带、核对病历等方式，确保患者身份识别的准确性。严格执行手术安全核查制度，防止手术错误的发生。加强用药安全管理，建立了药品不良反应监测报告制度，药品不良反应报告率达到了[X]%。

2.医院感染管理：建立了完善的医院感染管理组织体系，制定了医院感染管理制度和防控措施。加强医院感染监测，定期对重点部门、重点环节进行监测和评估。开展医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识。医院感染发生率控制在[X]%以内，消毒供应中心的无菌物品合格率达到了100%。

3.医疗风险防范：建立了医疗风险评估和预警机制，对可能发生的医疗风险进行及时评估和预警。加强医患沟通，定期开展医患沟通培训，提高医务人员的沟通能力。建立了医疗纠纷处理机制，对医疗纠纷及时进行处理和化解，近年来，医疗纠纷发生率呈下降趋势。

（四）护理管理

1.护理管理体系：建立了健全的护理管理组织体系，护理部负责全院护理工作的管理和指导。制定了护理质量管理制度和护理工作流程，定期对护理质量进行检查和评估。

2.护士队伍建设：加强护士队伍建设，定期组织护士参加业务培训和继续教育。护士培训率达到了[X]%，护士的业务水平和综合素质不断提高。合理配置护士人力资源，病房护士与床位比达到了[X]。

3.优质护理服务：深入开展优质护理服务，实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、优质的护理服务。加强基础护理，基础护理合格率达到了[X]%。开展护理人文关怀，提高患者的满意度，病房护理工作满意度达到了[X]%。

（五）医院管理

1.行政管理：建立了科学、规范的行政管理体系，完善了各项规章制度。加强医院信息化建设，建立了医院信息管理系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等，提高了医院管理效率。

2.人力资源管理：加强人力资源管理，制定了人才培养和引进计划。积极引进高层次人才，近年来，共引进博士[X]人，硕士[X]人。加强员工绩效考核，充分调动员工的工作积极性和主动性。

3.财务管理：建立了健全的财务管理体系，严格执行财务管理制度。加强成本核算和控制，降低医疗成本。规范收费行为，严格执行物价政策，无乱收费现象。

4.后勤保障管