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(新)药店医保自查整改报告(2篇)

根据医保基金监管要求，本药店于近期开展医保服务专项自查工作，重点围绕人员资质、药品管理、医保结算、政策执行等方面进行全面排查，现将自查发现问题及整改措施汇报如下：

在人员资质管理方面，存在部分员工对医保政策理解不深入的情况，具体表现为新入职营业员对《医疗保障基金使用监督管理条例》核心条款掌握不全面，在解答参保人员关于异地就医直接结算流程时出现答复偏差3次。执业药师在岗履职记录存在不规范现象，7月份有5天未完整记录处方审核过程，其中3张含特殊药品的处方未注明用药指导时间。医保专管员对最新医保目录调整内容更新不及时，导致8月份有2种新增谈判药品未及时维护进医保结算系统，造成参保人员无法正常报销。针对上述问题，已制定分层培训计划：每周三下午开展医保政策专题培训，由医保专管员解读《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》及地方补充政策，建立培训签到表和考核试卷存档制度；执业药师严格执行四查十对制度，处方审核记录需包含药品通用名、规格、用法用量、参保人身份核验等关键信息，每日下班前由店长复核签字；建立医保政策动态更新机制，指定专人每日登录医保局官网查看政策更新通知，对目录调整信息实行当日接收、次日维护、第三日抽查的三步处理流程。

药品管理环节暴露出三个方面问题：一是药品进销存台账与实际库存存在差异，经盘点发现有8种慢性病常用药的系统库存数量与实物数量不符，其中硝苯地平控释片（30mg）系统显示库存120盒，实际盘点为112盒，差额部分追溯为6月份盘点时录入错误；二是处方药销售管理存在漏洞，在非执业药师在岗期间，有3笔盐酸二甲双胍片（0.5g）销售记录未留存处方，通过监控核实为中班营业员违规销售；三是医保限定支付药品管理不规范，将注射用紫杉醇（白蛋白结合型）销售给未提供肿瘤病理诊断证明的参保人员，违反医保限定支付范围规定。整改措施包括：启用新版药品进销存管理系统，实现与医保结算系统实时对接，每日进行库存自动对账，对差异数据实行红黄灯预警；安装处方智能审核终端，对无处方销售处方药的行为设置系统拦截，执业药师离线时自动切换为处方药暂停销售模式；建立医保限定支付药品审核台账，对需特殊证明材料的药品，由医保专管员双人核验参保人病历资料后方可结算，留存复印件归档保存至少3年。

医保结算行为方面自查发现四个突出问题：一是存在串换药品结算情况，将非医保目录的壮骨止痛胶囊以风湿骨痛胶囊名义进行医保结算，涉及金额2368元；二是超剂量开药现象时有发生，有5张处方中阿卡波糖片（50mg）单次处方量超过30日用量，其中最高达60日用量；三是医保结算票据开具不规范，15张票据未完整标注药品商品名与通用名，3张票据将自费项目合并计入医保支付范围；四是特殊病种结算管理不到位，对肾透析患者的用药记录未单独建立台账，导致2名患者出现重复开药情况。已采取的整改措施包括：对医保结算系统进行参数调整，设置单次处方最大剂量预警值，对超过《处方管理办法》规定用量的处方自动锁定，需经执业药师和店长双人解锁方可结算；组织财务人员重新学习《医疗保障基金结算票据使用管理暂行办法》，统一票据开具规范，对自费药品单独列项并由参保人签字确认；建立特殊病种患者用药档案，详细记录用药频次、剂量调整、不良反应等信息，每月与医保系统数据进行交叉核对。

政策执行层面存在的问题主要包括：医保政策宣传不到位，店内未设置医保政策咨询台，宣传折页更新滞后于政策调整，如2023年职工医保门诊共济政策实施后，未及时更换相关解读材料；对异地参保人员服务不规范，未在结算前主动核验参保地医保目录差异，导致3名跨省就医人员结算时出现药品支付比例争议；医保标识管理混乱，有5种非医保药品未粘贴自费标识，部分货架医保药品分类牌与实际陈列药品不符；价格管理不严格，2种药品实际销售价格高于医保备案价格，其中格列美脲片（2mg*30片）备案价28.5元，实际售价32元。整改工作已全面展开：在门店入口处设立医保政策咨询服务岗，配备触摸屏查询设备，实时更新国家和地方医保政策文件；对异地就医结算流程进行优化，结算前通过医保电子凭证读取参保地目录信息，主动告知差异药品的自费比例；重新规范药品标识张贴标准，医保药品使用绿色价签，非医保药品使用红色价签，每周由质量负责人进行全店巡查；建立药品价格动态监测机制，每日比对系统备案价与实际售价，对价格调整实行双人复核、系统留痕管理。

内部管理制度执行方面存在薄弱环节：医保管理小组未按规定每月召开工作例会，2023年第二季度仅召开1次会议；处方保存不规范，有12张超过7日的处方未及时装订归档，部分处方缺失调配人员签名；医保培训档案不完整，缺少2023年3月、5月的培训考核记录；应急处置能力不足，对系统故障导致医保结算中断的情况，未制定应急预案，6月