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医疗健康申报表及承诺书范文

在医疗活动中，准确、完整的健康信息是保障医疗安全与质量的基础。医疗健康申报表与承诺书作为信息采集与责任明确的重要载体，其规范性与严肃性不言而喻。本文旨在提供一份专业、严谨且具有实际指导意义的参考范文，以助于相关方正确理解和使用此类文件。

一、医疗健康申报表

医疗健康申报表是个体向医疗机构或相关单位如实报告自身健康状况的书面文件，其核心在于信息的真实性与完整性。

（一）填报基本要求

1.真实性原则：申报人应基于自身实际情况填写，不得隐瞒、谎报或伪造信息。任何虚假信息都可能导致医疗判断失误，延误诊治，甚至引发严重后果。

2.完整性原则：请逐项仔细阅读并填写，确保无遗漏。如对某些项目不理解，应向医务人员或相关负责人咨询后再行填写。

3.及时性原则：应在规定时间内完成填写，如有健康状况发生变化，应及时更新并告知相关方。

（二）医疗健康申报表（参考范文）

医疗健康申报表

申报人基本信息

*姓名：_________________________

*性别：______出生年月：______年____月____日

*民族：______婚姻状况：______

*联系电话：_____________________

*联系地址：____________________________________

*身份证号：_____________________(注：根据实际需要决定是否填写及填写方式)

*申报目的：_____________________(例如：门诊就诊、住院治疗、手术准备、健康体检、入职/入学体检、特定医疗操作前评估等)

健康状况申报

1.既往病史：

*是否有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝肾疾病、肺部疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、精神心理疾病等慢性病史？□是□否

*若有，请详述：疾病名称__________诊断时间__________目前治疗及控制情况_________________________

*是否有手术史？□是□否

*若有，请详述：手术名称__________手术时间__________手术原因__________

*是否有外伤史？□是□否

*若有，请详述：受伤时间__________受伤部位__________恢复情况__________

*是否有输血史？□是□否

*若有，请详述：输血时间__________输血原因__________

*是否有食物或药物过敏史？□是□否

*若有，请详述：过敏原__________过敏反应表现_____________________

2.现有症状与不适(如为就诊，请详细描述)：

*主要症状：_____________________出现时间：__________持续时间：__________

*伴随症状：_____________________加重或缓解因素：_____________________

*已进行的检查或治疗：____________________________________

3.近期健康相关情况：

*近____天内是否有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛、腹泻等症状？□是□否

*近____天内是否与传染病患者（如新冠肺炎、流感等）有密切接触史？□是□否

*近____天内是否有境外或国内中高风险地区旅居史？□是□否(此条根据具体防疫要求调整)

*女性患者/体检者：是否怀孕？□是□否末次月经日期：__________

4.生活习惯：

*吸烟：□无□有（____年，____支/日）□已戒（____年）

*饮酒：□无□有（____年，____两/次，____次/周）□已戒（____年）

*运动：□无□有（____次/周，____分钟/次）

其他需要说明的健康情况：

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申报人声明

本人郑重声明：以上所填写内容均真实、完整，无任何隐瞒。如因隐瞒或虚假填报导致不良后果，本人愿意承担相应责任。

申报人（签名）：__________

日期：______年____月____日

医务人员/接收人确认(若有)：

_____________________

二、医疗健康承诺书

医疗健康承诺书是申报人对其所提供健康信息