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矽肺性肺纤维化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，已婚，育有1子1女，均已成年。职业为煤矿掘进工，工作年限28年，于5年前退休。患者因“反复咳嗽、咳痰8年，加重伴气促3个月”入院。患者自述8年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，未予重视。3个月前受凉后咳嗽加重，痰量增多至20-30ml/日，呈黄色黏痰，伴活动后气促，平地行走200米即感呼吸困难，休息后可缓解。无胸痛、咯血、发热等症状。曾在当地医院就诊，给予“头孢类抗生素、止咳化痰药”治疗后症状稍缓解，但仍反复发作。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“矽肺？肺纤维化”收入呼吸内科。

（二）现病史

患者近3个月来食欲减退，体重较前下降约5kg，睡眠质量差，夜间因气促需高枕卧位。大小便正常。查体：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽。双侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱。双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，移动度减小。双肺呼吸音粗，可闻及广泛的Velcro啰音，以双下肺明显。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1mmol/L。

3.肺功能检查：FEV?/FVC70%，FEV?占预计值65%，TLC占预计值80%，DLco占预计值45%。提示中度限制性通气功能障碍，弥散功能重度降低。

4.胸部CT：双肺弥漫性分布的小结节影，直径约2-5mm，以双肺上叶及肺野外带为主，部分结节融合成小斑片状影。双肺间质纹理增粗、紊乱，呈网格状改变，伴牵拉性支气管扩张。双肺下叶可见蜂窝状改变，胸膜增厚粘连。纵隔内未见明显肿大淋巴结，心脏大小形态正常。

5.痰培养+药敏：未培养出致病菌。

6.肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均在正常范围内。

7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）心理社会评估

患者因长期患病，病情反复，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑、抑郁情绪。与家属沟通得知，患者退休后家庭经济来源主要依靠养老金，子女虽孝顺但各自有家庭，无法时刻陪伴。患者性格内向，不善于表达自己的情感，住院期间较少与其他患者交流。家属对疾病的认知程度较低，对患者的护理需求了解不足。

（六）护理诊断

1.气体交换受损与肺间质纤维化导致肺弥散功能降低、通气/血流比例失调有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。

4.焦虑与担心疾病预后、治疗费用有关。

5.睡眠形态紊乱与气促、咳嗽有关。

6.知识缺乏与对矽肺性肺纤维化的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者住院期间SpO?维持在92%以上，气促症状缓解，活动耐力有所提高。

2.患者能够有效咳嗽、咳痰，气道分泌物及时排出，双肺啰音减少。

3.患者住院期间体重稳定或略有增加，营养状况得到改善。

4.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

6.患者及家属能够了解矽肺性肺纤维化的疾病知识、治疗及护理措施，掌握自我护理方法。

（二）具体护理计划

1.气体交换受损的护理计划

（1）给予持续低流量吸氧，氧浓度2-3L/min，监测SpO?变化，根据SpO?调整氧流量，维持SpO?在92%以上。

（2）密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及气促程度，每2小时评估1次，发现异常及时报告医生。

（3）指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，减少体力消耗，改善呼吸功能。

（4）限制患者的活动量，根据患者的耐受程度制定活动计划，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

（5）遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。

2.清理呼吸道无效的护理计划

（1）鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000m