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蜥蜴毒液中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，农民，因“被蜥蜴咬伤右踝部3小时，出现*局部肿胀、疼痛伴头晕、恶心1小时”于2025年7月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史随当地计划进行。

（二）主诉与现病史

患者当日上午11:00在田间劳作时，右脚踝部被一约20-长的灰褐色蜥蜴咬伤，咬伤后立即出现*局部刺痛感，当时自行用清水冲洗伤口，未做其他特殊处理。约2小时后，患者感觉右踝部肿胀范围逐渐扩大，疼痛加剧，呈持续性胀痛，同时出现头晕、恶心，无呕吐，伴全身乏力、视物模糊，无胸闷、气促、呼吸困难，无抽搐、意识障碍。家属发现后立即送至当地卫生院，卫生院给予伤口消毒、包扎，并肌内注射破伤风抗毒素1500U后，转至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L；血糖5.6mmol/L。急诊以“蜥蜴毒液中毒”收入我院急诊科观察室，后因患者病情x，于当日16:00转入ICU进一步治疗。

（三）体格检查

T38.2℃，P105次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，右踝部可见一约0.5-×0.8-咬伤创面，创面皮肤破损，有少量渗液，周围皮肤红肿明显，范围约8-×10-，皮温增高，压痛阳性，右下肢活动轻度受限，足背动脉搏动可触及，双侧病理征未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院后复查血常规：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞百分比85.1%，血红蛋白132g/L，血小板计数205×10?/L；血生化：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，血肌酐90μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L，肌酸激酶280U/L，肌酸激酶同工酶25U/L；凝血功能：凝血酶原时间13.2秒，活化部分凝血活酶时间36.5秒，纤维蛋白原2.3g/L；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L；C反应蛋白25mg/L，降钙素原0.8ng/ml。

2.影像学检查：右踝关节X线片示：右踝关节骨质未见明显异常，周围软组织肿胀。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图示：窦性心动过速，心率108次/分，各导联ST-T段未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与蜥蜴毒液刺激*局部组织引起炎症反应有关。

2.皮肤完整性受损：与蜥蜴咬伤导致皮肤破损有关。

3.体温过高：与毒液引起的全身炎症反应有关。

4.潜在并发症：感染、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血等。

5.焦虑：与对疾病预后不确定、担心病情x有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者咬伤创面愈合良好，无感染迹象，周围肿胀逐渐消退。

3.患者体温恢复至正常范围（36.3℃-37.2℃）。

4.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（三）护理措施

1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、SpO?变化，每30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。观察患者有无头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促、呼吸困难、抽搐等症状，注意伤口*局部肿胀范围、皮温、颜色变化及渗液情况，记录肿胀范围的测量数据。监测实验室指标，如血常规、血生化、凝血功能、动脉血气分析等，及时发现异常并报告医生。

2.伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免受压。遵医嘱用生理盐水彻底冲洗伤口后，用碘伏消毒创面，每日更换敷料2次，观察创面有无红肿