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膝关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般情况

患者女性，68岁，因“双膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”于2025年9月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统治疗。近1个月来，疼痛明显加剧，呈持续性钝痛，夜间尤甚，影响睡眠，上下楼梯及蹲起困难，行走距离约50米即需休息，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“双膝关节骨关节炎（重度）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差，二便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，育有1子1女，均体健。家族史：无特殊遗传病史。

（二）身体评估

1.一般体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重72kg，BMI28.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

2.专科体格检查：双膝关节呈轻度内翻畸形，双膝周围软组织轻度肿胀，皮温正常，无发红。双膝髌骨边缘及内外侧关节间隙压痛明显，左侧尤甚。左膝关节活动度：屈90°，伸-10°；右膝关节活动度：屈100°，伸-5°。浮髌试验阴性，研磨试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢循环正常。

（三）辅助检查

1.X线检查（2025年9月10日）：双膝关节正侧位片示双膝关节间隙变窄，以内侧间隙为主，关节面骨质增生硬化，边缘可见骨赘形成，左膝关节内可见游离体影，关节周围软组织无明显肿胀。影像学诊断：双膝关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级：左膝Ⅳ级，右膝Ⅲ级）。

2.膝关节MRI检查（2025年9月11日）：左膝关节半月板后角撕裂（Ⅲ度），前交叉韧带轻度损伤，关节软骨磨损（Ⅳ度），关节腔及髌上囊少量积液；右膝关节半月板后角变性（Ⅱ度），关节软骨磨损（Ⅲ度），关节腔少量积液。

3.实验室检查（2025年9月10日）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，尿酸320μmol/L（正常参考值女性89-357μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（四）心理社会评估

患者因膝关节疼痛及活动受限，日常生活能力下降，需家人协助，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（中度焦虑）。患者家庭关系和睦，家人支持度高，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者文化程度为小学，对膝关节骨关节炎的疾病知识及自我护理方法了解较少，渴望获取相关健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与膝关节软骨磨损、骨质增生、半月板撕裂及关节积液有关。

2.躯体活动障碍：与膝关节疼痛、活动受限及肌肉无力有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及生活质量下降有关。

4.知识缺乏：缺乏膝关节骨关节炎的疾病知识、治疗方法及自我护理技能。

5.睡眠形态紊乱：与膝关节疼痛夜间加重有关。

6.有跌倒的风险：与膝关节活动受限、肌力下降及平衡能力减退有关。

（二）护理目标

1.整体目标：患者住院期间膝关节疼痛得到有效缓解，关节活动度改善，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理技能，睡眠质量提高，未发生跌倒等并发症，顺利出院并能坚持长期康复训练。

2.具体目标：

（1）患者膝关节疼痛评分由入院时的7分（NRS评分）降至3分以下。

（2）左膝关节活动度：屈达到110°，伸达到0°；右膝关节活动度：屈达到120°，伸达到0°。

（3）患者焦虑自评x（SAS）评分降至50分以下。

（4）患者能复述膝关节骨关节炎的病因、症状、治疗方法及自我护理要点，准确率达到90%以上。

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