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膝关节创伤性关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，55岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者5年前因骑自行车摔倒致右膝关节外伤，当时行X线检查示“右膝关节未见明显骨折”，予休息、冷敷及口服止痛药（具体药物及剂量不详）后症状缓解。此后5年间右膝关节间断出现疼痛，劳累后加重，休息后可缓解，未规律诊治。1个月前患者无明显诱因出现右膝关节疼痛加重，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，伴膝关节肿胀、活动受限，上下楼梯及下蹲困难，行走距离约50米即需休息。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右膝关节创伤性关节病”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，已婚，育有1子，子女及配偶体健。家族中无类似疾病史。

（三）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg，体重x25.4kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科评估：右膝关节明显肿胀，髌上囊饱满，皮温稍高于健侧，膝关节周围压痛明显，以内侧关节间隙及髌骨边缘为甚。浮髌试验阳性，研磨试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。右膝关节活动度：伸直0°，屈曲80°，左膝关节伸直0°，屈曲130°。右下肢肌力：gu四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级，左下肢肌力5级。双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢循环正常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日我院门诊行右膝关节正侧位片示：右膝关节间隙变窄，以内侧间隙为著，关节面骨质增生硬化，髌骨边缘可见骨赘形成，关节内可见游离体影，未见明显骨折征象。

2.MRI检查：2025年3月11日我院行右膝关节MRI检查示：右膝关节半月板损伤（内侧半月板后角Ⅲ度损伤），前交叉韧带轻度损伤，关节软骨磨损（Outerbridge分级Ⅲ级），关节腔及髌上囊积液，滑膜增生。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与膝关节软骨磨损、骨质增生、关节内积液及半月板损伤有关。

2.膝关节活动障碍：与疼痛、关节畸形、肌肉萎缩及半月板损伤有关。

3.生活自理能力缺陷：与膝关节疼痛、活动受限有关。

4.焦虑：与疾病迁延不愈、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：与对膝关节创伤性关节病的疾病知识、治疗方法及康复锻炼了解不足有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压及活动受限有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），夜间睡眠改善。

2.患者膝关节活动度逐渐改善，出院时右膝关节屈曲达到100°以上，伸直正常。

3.患者生活自理能力逐渐恢复，能够独立完成穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握膝关节创伤性关节病的疾病知识、治疗方法及康复锻炼要点。

6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理措施

1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，采用NRS评分法每日定时评估并记录。②遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpobid），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。③指导患者采用冷敷或热敷缓解疼痛，急性期（48小时内）如有肿胀加重可予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；慢性期可予热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。④抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻关