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膝关节副韧带劳损的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，35岁，职业为篮球教练，于2025年8月15日因“右膝关节疼痛伴活动受限3天”入院。患者3天前在指导学员训练时，不慎被学员碰撞右侧膝关节，当即感右膝疼痛，呈持续性钝痛，休息后稍有缓解，但活动时疼痛加剧，伴膝关节不稳感，行走时需搀扶。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节副韧带劳损”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。日常生活规律，喜好篮球运动，日均运动时间约2小时。

（二）病史采集

现病史：患者3天前外伤后出现右膝关节疼痛，疼痛程度VAS评分6分（静止时），活动时可达8分，疼痛主要位于膝关节内侧，无放射痛。伴膝关节肿胀，*局部皮温稍高，膝关节活动受限，屈伸范围约30°-90°。夜间睡眠受影响，需服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）缓解疼痛。发病以来，患者精神尚可，食欲正常，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，长期从事篮球教练工作，运动量大。家族史：父母体健，否认家族性遗传疾病史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高178-，体重75kg，BMI23.6kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（入院时需搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右膝关节明显肿胀，内侧关节间隙压痛（+），侧方应力试验（+）（内侧应力时疼痛加剧，关节间隙增宽约3mm），抽屉试验（-），轴移试验（-），麦氏征（-）。膝关节屈伸活动受限，主动屈伸范围30°-90°，被动屈伸范围20°-100°。右下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动有力，末梢循环良好。左膝关节未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。血沉15mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L），提示无明显炎症反应。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。

2.影像学检查：右膝关节X线片（2025年8月15日）：右膝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及骨质破坏征象，关节间隙未见明显狭窄，周围软组织肿胀。右膝关节磁共振成像（MRI）（2025年8月15日）：右膝关节内侧副韧带近gu骨附着端信号增高，连续性尚存在，未见明显断裂征象；外侧副韧带形态、信号未见异常；前、后交叉韧带形态、信号正常；关节腔内可见少量积液，T1WI低信号，T2WI高信号；半月板形态、信号未见明显异常。印象：右膝关节内侧副韧带劳损（Ⅰ级），关节腔少量积液。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、临床表现（右膝关节疼痛、肿胀、活动受限，内侧压痛，侧方应力试验阳性）及影像学检查结果（MRI提示内侧副韧带劳损伴关节腔少量积液），结合患者职业特点（篮球教练，运动量大），临床诊断为：右膝关节内侧副韧带劳损（Ⅰ级），右膝关节腔少量积液。

护理评估：患者目前存在的主要护理问题包括：①疼痛：与膝关节副韧带损伤及关节腔积液有关；②膝关节活动受限：与疼痛、肿胀及韧带损伤有关；③焦虑：与担心疾病恢复情况及影响工作有关；④知识缺乏：缺乏膝关节副韧带劳损的康复护理知识；⑤有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或制动可能导致*局部皮肤受压有关。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

以休息、制动、消肿、止痛为首要原则，同时结合康复训练，促进膝关节功能恢复，预防并发症的发生。遵循个体化护理原则，根据患者的病情、职业特点及心理状态，制定针对性的护理措施。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：①患者右膝关节疼痛缓解，VAS评分降至3分以下；②膝关节肿胀减轻，皮温恢复正常；③患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理；④患者掌握膝关节制动及抬高患肢的方法。

2.中期目标（入院4-7天）：①患者右膝关节活动度逐渐改善，主动屈伸范围达到0°-120°；