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深基坑作业班组安全生产条件双确认表

施工部位：施工班组：日期：

序

号

当班安全条件确认要点

检查结果

班组长

签字

项目部安全员/管理人员签字

备注

合格：√

不合格：×

不涉及：―

1

深基坑作业是否有审批的方案？超危大工程是否论证？是否对班组全员安全技术交底？是否本人签字确认？

2

班前安全教育是否按照“四问”要求规范开展？【讲当班任务，主要风险，防范措施，应急措施】人员状态（精、气、神）是否良好？人员安全防护用品穿戴是否合格？

3

人员、设备、环境等是否接受了安全验证？（核查验证贴）

4

基坑开挖是否按照设计要求放坡？坑口渣土、材料堆载是否超载？堆载安全距离是否大于1米？5米范围内不得通过重型机械？

5

基坑开挖是否遵循“开槽支撑，先撑后挖，分层开挖，严禁超挖”的原则？

6

基坑支护是否严格按照措施要求进行（钢板桩、工字钢、板撑、锚杆、土钉）？基坑支护结构是否存在松动、跑偏、脱落等情况？是否存在违规拆除支撑的情况？

7

检查基坑是否存在变形超标、局部坍塌等情况？基坑开挖影响范围内建（构）筑物、地面沉降是否超标？

8

检查深基坑降（排）水措施是否到位、有效？

9

基坑周边安全防护措施是否设置到位？基坑内供人员上下的专用梯道是否设置到位？

10

深基坑作业旁站安全监管人员是否在岗？

备注：（1）当班作业前，由班组长对相关安全条件进行初检，项目部安全员或现场生产管理人员进行复检，确认合格后签字并拍照上传至项目部安全管理群，再进行当班作业。（2）坚持“管生产必须管安全、不安全不生产”原则，现场人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。（3）本记录纸版按月交回项目部安全环保部。