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病历书写质量检查范文

2023年第三季度全院病历书写质量检查于2023年10月10日至10月20日完成，本次检查覆盖全院18个临床科室（含内科系统7个、外科系统6个、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科），采取随机抽样与重点抽查相结合的方式，共抽取2023年7月1日至9月30日期间归档病历120份（住院病历80份、门诊病历20份、急诊留观病历20份），其中手术病历35份（含Ⅰ类切口12份、Ⅲ类切口8份）、非手术病历45份、危重症病历20份（APACHEⅡ评分≥15分）。检查依据《病历书写基本规范（2010年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及本院《病历质量控制评分标准（2023修订版）》，从及时性、完整性、规范性、内涵质量四方面进行量化评分（满分100分，90分以上为优秀，80-89分为合格，80分以下为不合格）。现将检查结果通报如下：

一、总体情况

本次抽查病历中，优秀病历32份（占26.67%），合格病历78份（占65%），不合格病历10份（占8.33%）。与上季度相比，优秀率上升3.34个百分点，不合格率下降2.33个百分点，整体质量呈稳中有升趋势，但部分环节仍存在共性问题需重点改进。

二、分项检查结果

（一）及时性

1.入院记录：80份住院病历中，77份在患者入院后24小时内完成（其中68份在8小时内完成），3份（骨科2份、呼吸内科1份）因值班医师抢救急危患者延迟至26-30小时完成，未在病历中注明延迟原因。

2.首次病程记录：78份在患者入院后8小时内完成，2份（普外科1份、神经内科1份）因上级医师查房延迟至10小时完成，记录中未体现上级医师即时指导意见。

3.手术相关记录：35份手术病历中，33份手术记录在术后24小时内完成（28份在术后6小时内完成），2份（骨科1份、胸外科1份）因手术结束时间记录错误（实际为23:30完成手术，记录为22:00），导致手术记录延迟至术后26小时完成；32份术后首次病程记录在术后即刻完成，3份（泌尿外科2份、妇产科1份）延迟至术后2小时完成，未说明延迟原因。

4.抢救记录：20份危重症病历中，18份抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记（15份在3小时内完成），2份（急诊科1份、重症医学科1份）因抢救过程复杂，补记时间分别为7小时和8小时，未详细标注补记时间及补记人签名。

（二）完整性

1.一般项目：120份病历中，118份一般项目填写完整（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式、入院时间、记录时间等），2份（儿科1份、皮肤科1份）遗漏“职业”信息（1例为3岁患儿，家属未提供监护人职业；1例为老年患者，家属表述“无固定职业”但未具体记录）。

2.主诉与现病史：

-主诉：80份住院病历中，75份主诉表述规范（症状+时间，如“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”），5份（消化内科2份、心内科2份、肾内科1份）存在表述冗长（1例为“间断性胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧，双下肢水肿1月余”，未提炼核心症状）或时间不准确（1例主诉“咳嗽2周”，现病史记录“咳嗽15天”）。

-现病史：72份现病史记录完整（起病情况、主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊治经过、一般情况），8份（呼吸内科3份、普外科2份、神经内科2份、骨科1份）存在关键信息遗漏：3例未记录外院检查结果（如胸部CT提示“右肺占位”未注明大小及密度），2例未描述既往治疗反应（如“口服奥美拉唑后症状无缓解”未记录），1例未记录发病诱因（“突发胸痛”未询问是否与活动、情绪相关），2例遗漏重要阴性症状（“腹痛”未记录“无发热、无腹泻”）。

3.辅助检查：120份病历中，112份检查报告粘贴完整（含检验、影像、内镜等），8份（呼吸内科3份、泌尿外科2份、急诊科2份、儿科1份）存在缺失：3例缺心电图报告（1例因设备故障未打印，未在病历中说明），2例缺病理检查结果（外送检查未及时追踪），2例缺超声报告（检查后未归档），1例缺凝血功能结果（急查未同步上传电子病历）。

4.知情同意书：80份住院病历中，75份签署完整（手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/治疗同意书、输血同意书等），5份存在缺失：2份（骨科1份、胸外科1份）缺“内固定材料选择知情同意书”（患者使用进口材料未单独签署），1份（血液科1份）缺“化疗药物副作用知情同意书”（使用新药未补充签署），1份（急诊科1份）缺“自动出院知情同意书”（患者拒绝继续治疗离院），1份（产科1份）缺“新生儿疾病筛查知情同意书”（家属拒绝筛查未记录原因）。

（三）规范性

1.术语与格式：

-医学术语：120份病历中，110份使用规范术语（如