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艾滋病患者抗病毒治疗服药依从性评估问卷(CPCRA)

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.性别：□男□女□其他（请注明：______）

2.年龄：□18-25岁□26-35岁□36-45岁□46-55岁□56岁及以上

3.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

5.居住地：□城市□城镇□农村

6.确诊HIV感染时间：□≤1年□1-3年□3-5年□5-10年□10年

7.开始抗病毒治疗（ART）时间：□≤6个月□6个月-1年□1-3年□3-5年□5年

8.当前服用的抗病毒治疗方案（可多选）：

□替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）

□替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+克力芝（LPV/r）

□恩曲他滨（FTC）+替诺福韦（TDF）+多替拉韦（DTG）

□其他（请注明：______）

二、近1个月（30天）服药行为评估（请根据实际情况选择）

9.过去30天内，您应服用抗病毒药物的总次数是______次（请填写具体数字，如每日1次则为30次，每日2次则为60次）。

10.过去30天内，您实际漏服药物的次数是：□0次□1-2次□3-5次□6-10次□10次

11.漏服药物时，您通常发生在哪个时间段？（可多选）

□早晨（6:00-12:00）□下午（12:00-18:00）□晚上（18:00-24:00）□凌晨（0:00-6:00）

12.漏服后，您是否会补服漏服的剂量？

□总是补服（如漏服时间未超过规定间隔的一半）□偶尔补服（根据剩余时间判断）□从不补服（认为补服无效或担心过量）

13.您是否严格按照医嘱规定的时间服药（如间隔12小时或24小时）？

□总是严格按时（误差≤30分钟）□偶尔延迟（误差30分钟-1小时）□有时延迟（误差1-2小时）□经常延迟（误差2小时）

14.过去30天内，是否有因外出（如旅行、出差）导致漏服或服药不规律的情况？

□从未□1-2次□3-5次□6-10次□10次

15.过去30天内，是否有因药物携带不便（如体积大、需冷藏）导致漏服的情况？

□从未□偶尔□有时□经常□总是

三、服药依从性影响因素评估（请根据实际情况对以下描述进行评分，1=完全不符合，2=比较不符合，3=不确定，4=比较符合，5=完全符合）

16.我因担心药物副作用（如恶心、头晕、失眠）而刻意减少服药次数。

□1□2□3□4□5

17.我因忘记服药时间（如忙于工作、家务）而漏服。

□1□2□3□4□5

18.我因认为“病毒载量已检测不到，偶尔漏服不影响”而减少服药。

□1□2□3□4□5

19.我因经济压力（如担心长期购药负担）而犹豫是否坚持服药。

□1□2□3□4□5

20.我因药物服用方式复杂（如需空腹、与其他药物间隔）而难以坚持。

□1□2□3□4□5

21.我因害怕被他人发现服药（如家人、同事）而刻意漏服。

□1□2□3□4□5

22.我因身体无明显不适（如无发热、乏力）而觉得不需要严格服药。

□1□2□3□4□5

23.我因同时患有其他疾病（如高血压、糖尿病）需服用多种药物，导致漏服。

□1□2□3□4□5

24.我因服药后出现情绪低落（如焦虑、抑郁）而影响服药意愿。

□1□2□3□4□5

25.我因生活作息不规律（如熬夜、倒班）导致无法按时服药。

□1□2□3□4□5

四、抗病毒治疗认知与态度评估（请根据实际情况选择）

26.您是否知道“坚持规范服用抗病毒药物是控制HIV复制、延缓疾病进展的关键”？

□完全知道□部分知道□不太清楚□不知道

27.您是否了解“未按时服药可能导致病毒耐药，使现有治疗方案失效”？

□完全了解□部分了解□不太清楚□不了解

28.您是否相信“只要坚持服药，HIV感染者可以像健康人一样生活”？

□非常相信□比较相信□不太相信□完全不相信

29.您对“长期（5年以上）坚持抗病毒治疗”的信心如何？

□非常有信心□有一定信心□信心不足□完全没信心

30.您认为“规范服药对自身健康的