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危急值管理持续改进案例分析

一、引言

危急值管理是保障患者安全的核心环节，其高效、准确的执行直接关系到患者的生命健康与医疗质量。然而，在实际临床工作中，危急值的识别、报告、处置及闭环管理仍面临诸多挑战，如信息传递延迟、临床响应不及时、流程衔接不畅等问题，这些都可能成为医疗安全隐患。本文旨在通过分享某三甲综合医院在危急值管理方面的持续改进案例，深入剖析问题根源，阐述具体改进措施及实施效果，为医疗机构提升危急值管理水平提供借鉴与参考。

二、案例背景与初始问题

我院作为区域医疗中心，日均门急诊量及住院患者数量均处于较高水平，检验科、放射科、超声科等医技科室每日产生大量检查数据，其中危急值报告数量可观。在2022年初的一次常规医疗质量安全检查中，我们发现危急值管理存在以下突出问题：

1.信息传递效率不高：部分科室仍依赖传统电话报告方式，存在占线、漏接、信息记录不完整等情况，偶发危急值报告至临床科室的时间超过规定时限。

2.临床处置响应滞后：尽管大部分危急值能得到处理，但仍有少数案例存在临床医师接到报告后，未能在最短时间内查看患者、下达医嘱或记录处置措施的情况，影响了最佳干预时机。

3.记录规范性不足：危急值报告、接收、处置的相关记录在完整性和规范性上参差不齐，部分记录缺乏关键要素，如报告时间、接收人、处置措施、复查结果等，不利于追溯与质量分析。

4.多部门协同有待加强：医技科室与临床科室之间对于危急值的理解、报告范围、处置流程偶有分歧，缺乏常态化的沟通与反馈机制。

5.培训与考核不到位：新入职人员及轮转人员对危急值报告制度、流程及应急预案的掌握不够扎实，定期培训和效果考核机制未能完全落到实处。

三、原因分析

针对上述问题，医院质量管理部门牵头，组织医务处、护理部、检验科、信息科及临床科室代表成立专项改进小组，通过鱼骨图分析法、根本原因分析（RCA）等工具，结合对近半年危急值记录的回溯分析及多部门座谈，梳理出主要原因：

1.系统支撑不足：医院现有HIS/LIS系统在危急值自动识别、弹窗提醒、闭环追踪功能上存在短板，未能实现全流程电子化管理，人工干预环节过多，易出错。

2.流程设计不够优化：部分环节职责不清，如夜间及节假日期间的危急值报告流程相对薄弱；缺乏对危急值处置效果的即时反馈机制。

3.制度执行不到位：虽然有危急值管理制度，但在实际执行中存在松懈现象，部分医务人员重视程度不够，缺乏持续的监督与约束。

4.沟通渠道不畅：医技科室与临床科室之间的信息反馈存在壁垒，对于“灰区”结果或临界值的沟通缺乏明确指引。

5.安全文化建设有待深化：部分人员对危急值的潜在风险认识不足，未能将“患者安全第一”的理念完全内化于心、外化于行。

四、改进措施

基于原因分析，改进小组制定了针对性的持续改进方案，并分阶段组织实施：

（一）信息化系统升级与流程再造

1.优化电子提醒与传递功能：信息科对现有LIS/HIS系统进行升级改造，实现危急值结果自动识别、系统弹窗强制提醒（覆盖医师工作站、护士站）、短信自动推送（至主管医师及值班医师手机）。设置提醒分级，如未在规定时间内确认，则逐级向上级医师提醒。

2.构建闭环管理模块：系统新增危急值接收确认、处置措施录入、复查结果追踪等功能模块，形成完整的电子记录链条，确保每一例危急值都有迹可循，实现从报告到处置的闭环管理。

3.建立危急值统计分析平台：系统自动对危急值数据进行汇总、分析，生成周报、月报，包括各科室危急值发生率、报告及时率、接收及时率、处置及时率、闭环完成率等关键指标，为持续改进提供数据支撑。

（二）制度完善与标准统一

1.修订危急值报告制度与流程：组织多学科专家重新审视并修订了《医院危急值报告与管理制度》，进一步明确各相关科室及人员的职责与分工，细化报告范围、时限要求、处置原则及记录规范。特别针对夜间、节假日等薄弱时段，明确了值班人员的响应流程和应急预案。

2.统一危急值项目与界限：由医务处牵头，组织检验科、放射科、超声科、心电图室等医技科室，结合最新临床指南和本院实际情况，对危急值项目和界限值进行了重新梳理和统一，确保各科室对危急值的判断标准一致，并向全院发布更新后的危急值项目表。

（三）强化培训与考核

1.常态化培训：将危急值管理知识纳入新员工岗前培训、在岗人员定期业务学习和继续教育的必修内容。培训形式多样化，包括专题讲座、案例分析、情景模拟演练等，重点强化医务人员对危急值报告流程、处置规范及应急预案的掌握。

2.定期考核与效果评估：定期组织危急值相关知识和技能考核，考核结果与个人绩效、科室评优挂钩。通过抽查危急值处置记录、现场提问等方式，评估培训效果，及时发现并纠正存在的问题。

（四）建立健全监督反馈与持续改进机制

1.日常