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锡沉着病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，56岁，已婚，汉族，初中文化程度，退休锡矿冶炼工人，于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促5年，加重1周”入院。患者自2010年起在某锡矿从事锡矿冶炼工作，工作年限长达20年，工作期间未规范佩戴防尘口罩等防护用品。2020年患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，当时未予重视，未进行系统诊治。近5年来上述症状反复发作，逐年加重，活动耐力逐渐下降，日常行走50米即感胸闷气促。1周前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状明显加重，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，伴发热，体温最高达38.5℃，胸闷气促明显加剧，静息状态下亦感呼吸困难，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“锡沉着病？肺部感染”收入呼吸内科。

（二）主诉与现病史

主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促5年，加重1周。

现病史：患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，量少，约5-10ml/日，活动后出现胸闷气促，休息后可缓解，无胸痛、咯血、盗汗等不适。当时未及时就医，自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状稍有缓解，但反复发作。近2年来，患者咳嗽、咳痰症状频率增加，胸闷气促加重，活动耐力明显下降，日常家务活动即可诱发症状，曾在当地医院就诊，行胸部CT检查提示“双肺弥漫性小结节影，肺间质纤维化改变”，给予“头孢类抗生素、氨溴索”等药物治疗后症状缓解出院，但未明确诊断。1周前患者因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色脓性痰，量增多至20-30ml/日，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，胸闷气促明显加剧，静息状态下亦感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位，为进一步诊治来我院，门诊行血常规检查示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；胸部X线片示：双肺野可见弥漫性散在分布的细小结节影，以双肺中下叶为著，双肺纹理增粗、紊乱，肺门影增浓。门诊以“锡沉着病？肺部感染”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降约3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。2010-2030年从事锡矿冶炼工作，工作环境粉尘浓度较高，未规范佩戴防尘防护用品。配偶及子女均体健，家族中无类似疾病史。

（四）身体评估

T：38.2℃，P：108次/分，R：26次/分，BP：130/85mmHg，SpO?：88%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，双侧呼吸动度一致。双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，肺下界活动度减小。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，以双肺中下叶为著。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5-，未触及震颤。心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，单核细胞百分比2%，嗜酸性粒细胞百分比1%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血生化检查（2025年3月10日入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

3.动脉血气分析（2025年3月10日入院后，自然状态下）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1mmol/L。

4.胸部X线片（2025年3月10日门诊）：双肺野可见弥漫性散在分布的细小结节影，直径约1-3mm，密度较高，边界清晰，以双肺中下叶为著；双肺纹