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膝关节分离性骨软骨病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，15岁，学生，因“右膝关节间断疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自幼身体健康，无先天性疾病史，否认外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。入院时神志清楚，精神状态良好，食欲睡眠正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈钝痛，活动后加重，休息后可缓解，无夜间痛。初期未予重视，自行外用“云南白药喷雾剂”后症状稍有缓解。近1个月来，疼痛频率增加，上下楼梯及蹲起时疼痛明显加剧，伴膝关节弹响，偶有“ka住”感。1周前在学校体育课跑步后，右膝关节疼痛突然加重，无法正常行走，遂来我院就诊。门诊行右膝关节X线片检查提示：右gu骨外侧髁骨软骨缺损可能，为进一步诊治收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史。个人史：足月顺产，生长发育正常，平时喜爱打篮球，平均每周运动3-4次，每次1-2小时。饮食规律，营养均衡，睡眠充足，无不良生活习惯。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高175-，体重65kg。专科检查：右膝关节无明显肿胀，皮温正常，皮肤无红肿、破溃。右gu骨外侧髁压痛明显，麦氏征（+），研磨试验（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。膝关节活动度：屈曲100°，伸直-5°（左膝屈曲130°，伸直0°）。下肢肌力：右gu四头肌肌力4级，左gu四头肌肌力5级；右胫前肌肌力5级，左胫前肌肌力5级。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日右膝关节正侧位片示：右gu骨外侧髁可见类圆形骨密度减低区，边缘欠清晰，大小约1.2-×0.8-，关节间隙未见明显狭窄，余骨质未见异常。

2.膝关节MRI：2025年3月11日我院膝关节MRI示：右gu骨外侧髁软骨面不连续，*局部软骨缺损，缺损区深约0.5-，范围约1.3-×0.9-，软骨下骨可见骨髓水肿信号，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，关节腔内可见少量积液。提示右膝关节分离性骨软骨病（OCD），累及gu骨外侧髁。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉10mm/h，C反应蛋白5mg/L，肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者右膝关节疼痛VAS评分7分，活动受限，屈曲角度较左侧减少30°，伸直受限5°，gu四头肌肌力较左侧减弱，日常生活如上下楼梯、蹲起困难，需他人协助。

2.心理状态评估：患者为青少年学生，因疾病导致无法正常上学和参与喜爱的篮球运动，出现焦虑情绪，担心疾病预后及影响学业，SAS评分55分（轻度焦虑）。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，能提供良好的照顾和经济支持；同学和老师也给予关心，但患者因不能参加集体活动感到孤独。

4.疾病认知评估：患者及家属对膝关节分离性骨软骨病了解较少，仅知道膝关节疼痛，对疾病的病因、治疗方法、康复过程及注意事项认识不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与膝关节骨软骨损伤及炎症反应有关。

2.膝关节功能障碍：与疼痛、肌肉萎缩及关节结构异常有关。

3.焦虑：与疾病预后不确定、影响学习和运动有关。

4.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、康复及自我护理知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、*局部压迫有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与术后活动减少、下肢血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者右膝关节疼痛VAS评分降至3分以下。

膝关节活动度较入院时改善，屈曲达到110°，伸直达到0°。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

患者及家属掌握疾病的基本常识及术前注意事项。

皮肤完整，无压疮发生。

2.长期目标（出院前及出院后3个月）：

患者膝关节疼痛完全缓解，VAS评分0分。

膝关节活动度恢复正常，屈曲130°，伸直0°，gu四头肌肌力恢复至5级。

患者焦虑情绪消失，能积极配合康复训练，恢复正常学习和适量运动。

患者及家属熟练掌握术后康复训练方法及自我护理技巧，无并发症发生。

（三）护理计划

1.疼痛管理计划：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，配合物理治疗如冷敷、红外线照射，指导患者放松技巧，观察疼痛变化。

2.膝关节功能康复计划：术前指导患者进行gu四头肌等长收缩、直腿抬高训练；术后根据病情x逐步开展膝关节被动及主动活动训练、肌力训练。

3.心理护理计划：与患者建立良好护患关系，耐心倾听其诉求，