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医疗安全质量自查与整改方案

医疗安全与质量是医院生存与发展的生命线，是保障患者生命健康的核心要义。构建并有效运行医疗安全质量自查与整改体系，是医疗机构主动发现问题、防范风险、提升服务内涵的关键环节。本方案旨在指导医疗机构系统性开展自查工作，针对性落实整改措施，形成持续改进的良性循环，最终实现医疗安全质量的稳步提升。

一、自查体系的构建与实施：精准画像，有的放矢

医疗安全质量自查并非一蹴而就的零散行为，而是一项系统性、常态化的管理工程。其核心在于建立一套科学、全面、可操作的自查机制，确保能够深入、准确地发现潜在风险与实际问题。

（一）明确自查指导思想与原则

自查工作应以国家相关法律法规、行业标准及医院内部规章制度为根本遵循，坚持“以患者为中心”的服务理念，秉持“实事求是、客观公正、突出重点、务求实效”的原则。强调全员参与，将自查意识融入日常工作的每一个环节，而非仅仅是某个部门或特定时间段的任务。

（二）健全自查组织架构与职责分工

医院应成立由院领导牵头的医疗安全质量自查工作领导小组，负责统筹规划、整体部署和监督评估。医务、护理、质控、院感、药学、设备、后勤等职能科室应根据各自职责，牵头组织或参与相关领域的专项自查。临床科室则需设立质控小组，负责本科室日常自查工作的落实。明确各级各类人员在自查中的角色与职责，确保责任到人，层层落实。

（三）制定全面细致的自查内容与标准

自查内容应覆盖医疗活动的全过程，包括但不限于：

1.核心制度落实情况：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度、分级护理制度等的执行与记录规范性。

2.医疗技术临床应用管理：重点关注新技术、新项目的准入、授权、培训及临床应用安全。

3.药品和医疗器械管理：包括处方开具与调剂规范、药品储存与养护、高警示药品管理、医疗器械的准入、使用、维护及不良事件监测报告。

4.医院感染防控：手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、重点部门（手术室、ICU、新生儿科等）感染控制措施的落实。

5.临床路径与单病种质量管理：路径入组率、完成率、变异率及关键节点达标情况。

6.医疗文书书写质量：病历、医嘱、护理记录等的及时性、真实性、完整性和规范性。

7.患者安全目标落实：如正确识别患者身份、有效沟通、用药安全、预防跌倒/坠床、压疮等不良事件。

8.应急管理：应急预案的完善性、应急演练的定期开展、应急物资的储备与管理。

9.服务流程与医患沟通：诊疗流程的便捷性与合理性，医患沟通技巧与效果，患者投诉处理机制。

针对以上内容，应制定具体、可量化的自查标准，避免模糊不清或主观臆断。

（四）选择适宜的自查方法与频次

根据自查内容的性质和重要程度，可采取多样化的自查方法，如：

*定期检查与不定期抽查相结合：对常规性、基础性工作实行定期检查（如每月、每季度），对重点环节、高风险项目可进行不定期突击抽查。

*全面检查与专项检查相结合：年度或半年度开展覆盖全院的全面检查，针对特定时期的突出问题或薄弱环节开展专项检查。

*现场查看、资料查阅与人员访谈相结合：通过深入临床一线、查阅病历及各类记录、与医务人员和患者（或家属）访谈等方式，多维度获取信息。

*运用信息化手段辅助自查：利用医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）的数据进行分析，及时发现异常指标和潜在风险。

（五）规范自查记录与问题汇总

自查过程中，应详细记录发现的问题，包括问题描述、发生地点、涉及人员、相关证据等。对发现的问题要进行分类整理、汇总分析，形成自查报告。报告应客观反映实际情况，不回避矛盾，不掩盖问题。

二、整改措施的制定与落实：靶向施策，闭环管理

自查是手段，整改是目的。对自查发现的问题，必须建立健全整改责任制和跟踪机制，确保问题得到及时、有效解决。

（一）问题分类与原因分析

首先对自查发现的问题进行梳理分类，可按性质（如制度缺陷、流程不畅、执行不到位、技术能力不足、设施设备问题等）、严重程度（如一般问题、重要问题、重大隐患）进行划分。更重要的是，要深入剖析问题产生的根本原因，是思想认识不到位、制度不健全、培训未跟上，还是监督考核不力？唯有找准根源，方能对症下药。

（二）制定切实可行的整改方案

针对每一个具体问题，尤其是重要及以上问题，应制定详细的整改方案。方案应明确：

*整改目标：期望达到的整改效果。

*整改措施：具体的行动步骤和方法，要具有可操作性。

*责任主体：明确负责整改的部门、科室和责任人。

*完成时限：规定整改工作的起止时间。

*资源保障：如需人员、经费、物资等支持，应提前规划。

整改方案的制定应广泛征求意见，确保其科学性和可行性。

（三）强化整改过程的监督与指导

整改工作并非一蹴而就，需要持续的监