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定点医疗机构医保科管理制度

一、医保科组织架构与人员职责

1.组织架构

设立医保科科长一名，全面负责医保科的管理工作。下设审核组、结算组、宣传组和信息管理组。审核组负责对医保患者的医疗费用进行审核；结算组负责与医保经办机构进行费用结算；宣传组负责医保政策的宣传和解释工作；信息管理组负责医保信息系统的维护和数据管理。

2.人员职责

-医保科科长

-制定并执行医保科的工作计划和管理制度，确保医保工作的顺利开展。

-与医保经办机构保持密切沟通，协调解决医保工作中出现的问题。

-组织医保政策的学习和培训，提高科室人员的业务水平。

-定期向医院领导汇报医保工作情况，提出改进建议。

-审核组人员

-严格按照医保政策和规定，对医保患者的病历、费用清单等进行审核。

-检查医疗服务项目是否符合医保报销范围，费用计算是否准确。

-对不符合医保规定的费用进行标记和记录，并及时与临床科室沟通，督促整改。

-建立审核档案，定期对审核情况进行总结和分析。

-结算组人员

-及时准确地收集和整理医保患者的费用信息，按照医保经办机构的要求进行费用申报。

-与医保经办机构进行费用结算，跟踪结算进度，确保医保费用及时足额到账。

-处理医保费用结算过程中出现的问题，如拒付、扣款等，与相关部门协商解决。

-建立结算台账，对结算情况进行统计和分析。

-宣传组人员

-制定医保政策宣传计划，通过多种渠道向医院职工、患者及其家属宣传医保政策。

-举办医保政策讲座和培训活动，解答医保政策疑问。

-制作医保宣传资料，如宣传手册、海报等，在医院内显著位置张贴和发放。

-收集患者对医保政策的反馈意见，及时向相关部门反映。

-信息管理组人员

-负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统的稳定运行。

-及时更新医保政策和目录信息，保证医保信息系统与医保经办机构的信息一致。

-对医保数据进行备份和存储，确保数据的安全和完整。

-协助审核组和结算组进行数据查询和统计分析工作。

二、医保患者就医管理

1.挂号与入院管理

-挂号处工作人员在为医保患者挂号时，应认真核对患者的医保身份信息，确保挂号信息准确无误。

-住院处工作人员在为医保患者办理入院手续时，要严格审查患者的医保凭证，如医保卡、身份证等，确认患者的医保资格。

-对于异地就医的医保患者，要按照相关规定办理备案手续，指导患者填写异地就医备案申请表，并及时上传备案信息。

2.医保患者住院管理

-临床科室在接收医保患者入院后，要及时将患者的医保信息录入医院信息系统，并与医保科进行核对。

-主管医生要严格掌握医保患者的住院指征，合理安排检查、治疗和用药，避免不必要的医疗费用支出。

-医保科定期对医保患者的住院病历进行检查，查看病历书写是否规范，医疗服务项目是否符合医保政策。

-对于医保患者的特殊检查、特殊治疗和高值耗材的使用，要严格按照医保规定进行审批，未经审批的费用医保不予报销。

3.医保患者出院管理

-临床科室在医保患者出院前，要提前做好出院准备工作，如结算费用、开具出院小结等。

-医保科对医保患者的出院费用进行审核，确保费用结算准确无误。

-出院处工作人员在为医保患者办理出院结算时，要按照医保政策规定进行费用报销，将报销金额直接支付给患者或打入患者的银行卡账户。

-对于医保患者的出院带药，要严格按照医保规定的剂量和天数进行开具，避免超量带药。

三、医保费用审核与结算管理

1.费用审核流程

-审核组人员每天对医保患者的费用清单进行初审，检查费用项目是否合理、收费标准是否正确。

-对于初审中发现的问题，及时与临床科室沟通，要求其提供相关的证明材料或进行整改。

-初审通过后，审核组将费用清单提交给医保科科长进行复审。

-医保科科长对复审结果进行签字确认，对于重大问题要及时向医院领导汇报。

2.费用结算流程

-结算组人员在每月规定的时间内，将审核通过的医保患者费用信息进行汇总和整理，生成医保费用结算报表。

-将医保费用结算报表及相关资料报送医保经办机构进行审核。

-医保经办机构对报送的费用进行审核，如有疑问会与医院医保科进行沟通。

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