2025年妇产科医师晋升副高(正高)高级职称病例分析专题报告汇编三篇.docxVIP

2025年妇产科医师晋升副高(正高)高级职称病例分析专题报告汇编三篇

病例一：胎盘植入谱系疾病合并穿透性胎盘植入致子宫破裂的围术期综合管理

（一）病史摘要

患者，33岁，G5P2，既往2015年、2017年两次剖宫产史，末次月经2024-03-12，EDC2024-12-19。孕24周外院彩超提示“胎盘位于前壁，下缘覆盖宫颈内口，胎盘后间隙消失，局部胎盘与子宫肌层界限不清”，未特殊处理。孕31+4周突发持续性下腹剧痛3h，伴阴道流血200ml，急诊转入我院。入院查体：T36.8℃，P118次/分，R24次/分，BP86/54mmHg，板状腹，胎心80–90次/分。床旁超声：胎儿臀位，胎心慢，胎盘增厚6.2cm，前壁下段胎盘与子宫肌层间可见不规则低回声带，延续至膀胱后壁，膀胱顶壁局部回声中断，腹腔游离液深5.8cm。实验室：Hb72g/L，Plt97×10?/L，Fib1.4g/L，D-二聚体35mg/L。

（二）初步诊断

1.胎盘植入谱系疾病（PAS）——穿透型（grade3A）

2.子宫破裂并腹腔内出血

3.失血性休克（中度）

4.胎儿窘迫（胎心型）

5.孕31+4周，G5P2，瘢痕子宫

（三）关键决策路径

1.5min内启动“红色代码”产科出血急救流程：加压输液、交叉配血6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、10U冷沉淀。

2.与家属沟通后12min全麻下行“子宫体部纵切口剖宫产+胎盘原位保留+子宫破裂修补+膀胱镜下膀胱裂口缝合”。

3.术中见：子宫下段前壁6cm×5cm全层破裂，胎盘组织穿透肌层达膀胱顶，破口活动出血1200ml；胎儿1650g，Apgar1′3分，5′6分；胎盘1/3剥离面渗血活跃。

4.采用“三针法”快速闭合破裂口：①1-0V-Loc倒刺线连续缝合子宫肌层；②2-0Vicryl8字缝合浆膜层；③膀胱3-0Vicryl间断缝合+浆肌层包埋。宫腔内放置30ml球囊Bakri导管，膀胱后间隙引流。

5.术中出血2600ml，输红细胞8U、血浆6U、冷沉淀12U、纤维蛋白原4g，血栓弹力图指导1:1:1输血。术后24h出血350ml，48h拔除球囊，72h拔除引流。

（四）术后并发症与处理

1.术后第5天发热38.5℃，CRP132mg/L，彩超示子宫下段3.5cm×2.8cm混合回声，考虑胎盘残留并感染。给予美罗培南+利奈唑胺抗感染，48h后体温正常。

2.术后第12天突发阴道流血800ml，急诊DSA示右侧子宫动脉假性动脉瘤8mm，行超选择栓塞（PVA+弹簧圈），术后出血停止。

3.术后6周MRI：子宫前壁肌层厚度4mm，胎盘信号基本消失；血β-hCG降至3IU/L。

（五）长期随访与再生育咨询

1.产后3个月、6个月、12个月复查彩超+MRI，无胎盘残留及动静脉瘘。

2.建议严格避孕24个月，首选左炔诺孕酮宫内缓释系统；再次妊娠前需行三维超声+MRI评估瘢痕完整性，必要时行腹腔镜瘢痕修补。

（六）病例讨论与经验总结

1.对既往两次剖宫产且胎盘覆盖瘢痕者，孕16–20周应行系统PAS筛查：灰阶+彩色多普勒+三维超声，可疑者28周前完成MRI。

2.穿透型PAS子宫破裂可发生于妊娠任何阶段，突发腹痛+休克+胎心异常是典型“三联征”，需5min内启动急救。

3.术中“胎盘原位保留”可减少创面出血，但需术后联合介入、抗感染、化疗三联管理，降低二次手术率。

4.多学科团队（MDT）是核心：产科、麻醉、ICU、介入、泌尿、输血、新生儿7科同步决策，术前24h完成“PAS手术沙盘推演”。

（七）模拟（本病例相关）

A1型题

1.穿透型PAS最常见的既往手术史是

A.子宫肌瘤剔除B.剖宫产C.人工流产D.腹腔镜卵巢囊肿剥除

答案：B

A2型题

2.患者术中输注红细胞8U后Fib仍1.0g/L，应首选

A.继续红细胞B.新鲜冰冻血浆C.冷沉淀D.血小板

答案：C

A3/A4型题（3–5题共用题干）

患者术后5天发热，CRP132mg/L，彩超示宫腔混合回声3.5cm。

3.最可能的病原体为

A.大肠埃希菌B.金黄色葡萄球菌C.厌氧链球菌