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肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（全文）

心脑血管疾病和肿瘤是老年人的常见疾病，同时是人类的头号和二号

杀手。近年来，虽然肿瘤治疗得了许多进步，恶性肿瘤病人生存时间明

显延长。但有研究发现，肿瘤治疗相关心力衰竭的死亡风险3.5倍于原发

性心肌病，肿瘤病人死于心血管事件的风险甚至超过肿瘤复发的风险，成

为肿瘤病人生存面临的又一严峻挑战。与肿瘤治疗相关的心血管毒副作用

的防治应引起我们的高度重视。

（-）可能引起心力衰竭的肿瘤治疗药物和措施

可能引起心力衰竭的肿瘤治疗药物和措施包括：（1）意环类，是引

起心力衰竭最常见的药物之一，可导致I型心脏毒性。（2）烷化剂，使

用环磷酰胺的病人中有7%~28%出现左室功能不全，与剂量相关2（150

mg/kg或1.5g/m2/d）3（）紫杉醇类，单用紫杉醇类药物导致心力衰

e

竭的发生率较低。但紫杉醇类可以干扰意环类的代谢和分泌，增加左室功

能不全的风险。4（）曲妥单抗商（品名赫赛丁），阻断了HER2受体心

脏保护通路，从而可以导致心脏毒性。（5）血管内皮生长因子v（ascular

endotelialgrowtfactor,VEGF）抑制剂，如舒尼替尼和索拉非尼等

已被发现与高血压、心肌缺血和心力衰竭有关。（6）放疗，急性放射性

心肌炎可导致左室功能不全和心力衰竭，但更常见的是放射照射导致纤维

化引起的心室功能不全。放疗引起的心血管疾病和心力衰竭常出现于放疗

后5~10年。

（二）肿瘤治疗相关心力衰竭的定义和诊断

美国超声协会和欧洲心血管影像联盟的专家共识对肿瘤治疗相关心

力衰竭的定义是：左室射血分数（LVEF）下降10%,LVEF53%,有

或无症状。但目前对LVEF保留的心力衰竭的诊断问题尚没有明确的定义。

在每次肿瘤治疗前后检测肌钙蛋白水平，可以预测心功能不全发生的

风险。有报道，在接受大剂量意环类药物的病人中，治疗前后肌钙蛋白水

平如果不上升则未来发生心功能不全的风险低，具有很高的阴性预测价

值。脑利钠肽（BNP/NT-proBNP）是诊断心力衰竭的重要标志物，对

肿瘤治疗相关左功能不全也有预测价值。

（）肿瘤治疗相关心力衰竭的防治

一级预防适应于所有实施潜在心脏毒性治疗的病人，二级预防则针对

有心脏毒性亚临床资见的高危病人。

1.肿瘤治疗相关lL力衰竭的预防

(1用受体阻滞剂，对意环类抗肿瘤药物透导的心脏毒性有保护作用。

卡维地洛能够预防多柔比星所致的心脏病理组织学损伤。一个为期5年的

观察性研究发现B受体阻滞剂能够减少曲妥单抗和意环类药物致心力衰竭

的发生。

(2)肾素血管紧张素抑制剂，在使用葱环类药物的病人中，肌钙蛋

白I升高的高危组中，依那普利能够预防LVEF的下降和心脏毒性的进展。

(3)醛固酮拮抗剂，可通过抑制EGFR受体，减轻曲妥单抗诱导的

心肌功能不全。在乳隰癌的病人中，同时使用螺内酯和慈环类抗肿瘤药物，

可以减轻左功能不全。

(4)联合治疗,OVEROME试验比较联合使用卡维地洛和依那普

利VS安慰剂对白血病病人和计划干细胞移植病人的影响，结果联合治疗

组没有出现LVEF的下降，死亡和心力衰竭的发生均降低。

(5)右雷佐生，是金属耦合剂EDTA的衍生物，在使用意环类药物

治疗的病人，右雷佐生能够降低心力衰竭的风险。目前，美国临床肿瘤学

会推荐右雷佐生只限用于乳腺癌转移的成人和需要接受大剂量(300

mg/m2)意环类药物的恶性肿瘤患者。

2.肿瘤治疗相关心力衰竭的治疗

(1)抗肿瘤治疗的调整，FDA推荐如果LVEF较基线下降N16%或

LVEF下降的绝对值210%且低于正常值，使用曲妥单抗应该停药至少4

周。如果在4~8周内LVEF恢复正常并且基线下降绝对值415%,则可以

重新开始启用曲妥单抗。对于使用多柔比星的病人，如