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心理咨询的知情同意书

一、咨询性质说明

心理咨询是运用心理学理论与技术，通过建立专业信任关系，协助您探索内心感受、理解行为模式、提升心理适应能力的过程。其目标在于帮助您应对情绪困扰、改善人际关系、促进自我成长，但无法保证解决所有问题或达到特定结果（如“彻底治愈”“完全消除焦虑”）。心理咨询并非医学治疗，不替代精神科诊断或药物治疗；若您存在精神障碍或需要医学干预，咨询师将及时建议转介至医疗机构。

二、双方权利与义务

（一）来访者权利

1.知情权：有权了解咨询师的专业资质（包括学历、执业资格、受训背景）、咨询方法的理论依据及可能的风险（如暴露创伤经历可能引发暂时情绪波动）。

2.选择权：可自主决定是否开始、暂停或终止咨询；有权要求更换咨询师（需提前告知当前咨询师，由机构协调转介）。

3.参与权：咨询目标需与咨询师共同协商确定，您可随时提出调整目标或咨询方式的需求。

4.隐私权：除本协议明确的保密例外情形外，您的个人信息、咨询内容及相关记录受法律保护，未经书面同意不向第三方披露。

（二）来访者义务

1.如实告知：需提供与咨询目标相关的真实信息（包括但不限于情绪状态、过往经历、重大生活事件、躯体健康状况及精神科就诊史），隐瞒关键信息可能影响咨询效果。

2.积极参与：咨询效果与您的投入程度密切相关，需主动表达感受、完成双方约定的家庭作业（如情绪日记、行为练习），避免仅被动接受建议。

3.遵守时间：需按约定时间参加咨询，迟到超过15分钟视为当次咨询自动取消（费用按约定收取）；如需调整时间，需至少提前24小时告知咨询师，否则视为违约。

4.尊重边界：不得与咨询师建立咨询关系以外的私人关系（如朋友、商业合作），避免向咨询师赠送贵重礼物或提出超出专业范围的要求（如请求私人帮助）。

（三）咨询师权利

1.专业判断权：基于专业伦理与技术规范，可对咨询目标、方法及进程提出建议；若发现您的需求超出自身胜任力（如涉及未受训的创伤类型、严重精神障碍），有权建议转介至更合适的咨询师或机构。

2.安全保障权：若您在咨询中出现攻击性行为（包括言语威胁、肢体冲突），咨询师可立即终止当次咨询并采取必要安全措施。

3.费用收取权：按约定标准收取咨询费用，若您未按协议支付费用且无合理理由，咨询师可暂停咨询直至费用结清。

（四）咨询师义务

1.专业胜任：具备国家认可的心理咨询师执业资格（编号：XXX），持续接受专业督导（督导姓名：XXX，资质：XXX）及继续教育，确保服务符合行业伦理规范。

2.伦理中立：保持价值中立，不评判您的道德观念、生活选择或文化背景，尊重您的自主决策权。

3.充分告知：首次咨询前需明确说明咨询流程、时长（单次50-60分钟）、频率（通常每周1次）、费用标准（XXX元/次）及支付方式（仅限机构指定账户转账/扫码支付）。

4.记录保管：咨询过程将形成简要记录（包括咨询目标、关键对话、干预技术及进展评估），记录仅用于专业督导与服务改进，保存期限为终止咨询后3年（到期后安全销毁）。

三、保密原则及例外

（一）保密范围

您的个人信息（姓名、年龄、职业、联系方式等）、咨询内容（情绪体验、关系困扰、创伤记忆等）、评估结果（心理测评分数、行为观察记录）及相关资料（书面笔记、录音/录像资料）均属于保密范围。未经您的书面同意，咨询师不会向任何个人或机构（包括家属、工作单位）披露上述信息，法律另有规定的除外。

（二）保密例外情形

以下情况中，咨询师有权（或有义务）突破保密限制，但会在可能的范围内提前告知您（紧急情况除外）：

1.自伤或自杀风险：若您明确表达自杀意图（如“我计划下周服药”）或存在高风险行为（如近期自残史、囤积药物），咨询师需联系您的紧急联系人（需您提前提供）或通知相关机构（如医疗机构、警方）以确保安全。

2.伤害他人风险：若您明确表示将实施暴力行为（如“我要报复同事”）且存在现实可能性，咨询师需向潜在受害者或执法部门预警，以防止伤害发生。

3.法律要求：当司法机关（如法院、公安局）依法要求提供咨询记录时，咨询师需配合调查，但仅提供与案件直接相关的必要信息。

4.未成年人保护：若您为18周岁以下未成年人，咨询师需向监护人告知咨询中的重大风险（如自伤倾向、遭受虐待），但会优先与您协商披露范围。

（三）第三方参与

若咨询中涉及第三方（如伴侣、家庭成员），需经所有参与方书面同意方可进行联合咨询；第三方提供的信息同样受保密原则约束，但需明确告知其保密例外情形。

四、咨询费用与时间安排

（一）费用标准

单次个体咨询费用为XXX元/50分钟，首次评估咨询（90分钟）费用为XXX元。若涉及家庭咨询