肛裂住院病历.docxVIP

肛裂住院病历

患者张某某，女性，32岁，已婚，公司行政职员，因“反复排便时肛门疼痛伴便血6月，加重1周”于2023年10月15日由门诊收入我科。患者步行入院，神清合作，病史由本人陈述，可靠。

一、现病史

患者6月前无明显诱因出现排便时肛门疼痛，初始为排便后短暂灼痛，持续约10分钟自行缓解，未予重视。后疼痛逐渐加重，演变为排便时刀割样剧烈疼痛，持续时间延长至1-2小时，伴便后肛门紧缩感，偶有肛门坠胀。同时发现粪便表面附着鲜红色血液，量少（约5-10ml/次），无血块及黏液，与粪便不混合。曾自行购买“马应龙痔疮膏”外用，疼痛缓解不明显。3月前于社区诊所就诊，诊断为“肛裂”，予“乳果糖口服溶液”（15ml/次，1次/日）软化大便，疼痛发作频率减少，但排便时仍有隐痛。1周前因连续3日进食火锅并熬夜加班，症状明显加重：排便疼痛持续时间延长至3-4小时，需口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次）方可缓解；便血次数增多，每日排便后均可见厕纸染血，偶有滴血（约10-15ml/次）；自觉肛门处有“肉球”脱出，排便后需手推回纳。病程中无发热、腹痛、腹泻，无里急后重，无大便变细变形，无消瘦、乏力。今日为系统治疗就诊于我院门诊，查肛门指检提示“截石位6点肛管皮肤全层裂损，伴前哨痔及肛乳头肥大”，以“慢性肛裂”收入院。

二、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；5年前因“剖宫产”于外院行手术治疗，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作，每日久坐约8小时；饮食偏辛辣，喜食火锅、烧烤，每日饮水约800ml（自认为“喝水少”）；排便习惯不规律，2-3日/次，粪便质硬成形（Bristol分级3-4级）；否认吸烟史，偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约200ml）；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月8日，经量中等，无痛经；婚育史：26岁结婚，育有1子（顺产1次，剖宫产1次），配偶及子女体健。

四、家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

六、专科检查（肛门直肠检查）

患者左侧卧位，暴露肛门。视诊：肛门周围皮肤完整，无红肿、瘘口；截石位6点可见一约0.8cm×0.5cm“前哨痔”（皮赘样增生，色淡红，表面光滑），6点肛管皮肤可见纵行裂损，长约1.2cm，深达肌层，边缘增厚、质韧，创缘有少量渗血；截石位3点、7点可见肛门缘皮下静脉曲张团（直径约0.5cm），无触痛。指检：肛门括约肌紧张度增高（嘱患者放松后仍需缓慢置入食指），截石位6点肛管后壁可触及局限性凹陷性溃疡，边缘隆起，触痛明显（患者诉“像被针扎”），指套退出可见少量鲜红色血迹；未触及直肠肿物及狭窄，未及异常波动感。肛门镜检查（润滑后缓慢置入）：肛管黏膜充血，截石位6点见溃疡面，基底灰白，边缘不整齐，周围黏膜水肿；齿状线处3点、7点可见内痔痔核（Ⅱ度，排便后可自行回纳），表面无糜烂出血。

七、辅助检查

2023年10月15日门诊查：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；

-粪便常规+隐血：外观黄软便，镜检未见红细胞、白细胞，隐血试验阳性（+）；

-凝血功能：PT12.3s，APTT32.5s，FIB3.2g/L，D-二聚体0.2mg/L；

-心电图：窦性心律，正常心电图；

-腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

八、初步诊断

1.慢性肛裂（截石位6点，伴前哨痔、肛乳头肥大）；

2.混合痔（Ⅱ度内痔，静脉曲张性外痔）。

九、诊断依据

1.青年女性，慢性病程，有长期便秘、辛辣饮食及久坐史；

2.典型症状：排便时刀割样疼痛（疼痛-缓解-再疼痛的周期性特点），伴便后鲜红色便血，近期症状加重；

3.专科检查：肛管后壁纵行溃疡，伴前哨痔及肛门括约肌紧张，指检触及溃疡