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模板作业班组安全生产条件双确认表
施工部位：施工班组：日期：
序
号
当班安全条件确认要点
检查结果
班组长
签字
项目部安全员/管理人员签字
备注
合格√；不合格×；不涉及―
1
模板施工方案是否审批？超危是否论证？是否对班组全员交底?是否本人签字？
2
班前活动：班前安全教育是否按照“四问”要求规范开展？【讲当班任务，主要风险，防范措施，应急措施】人员状态（精、气、神）是否良好？
3
人员、设备、环境等是否接受了安全验证？（核查验证贴）
4
是否规范佩戴劳动防护用品？高处作业是否使用“五点式”安全带？不具备安全带系挂部位是否设置“生命绳”？模板打磨人员是否佩戴护目镜？
5
严禁将混凝土龄期推算强度作为拆除支撑和模板的依据；支撑体系和模板拆除是否按方案规定进行？
6
模板安拆吊装作业是否满足“十不吊”规定？吊装相关人员是否持证？是否开具“吊装令”？安全员旁站监管是否到位？与高压线之间的安全距离是否足够？
7
模板安拆作业安全影响区域是否设置安全警戒？是否有安管人员旁站监管？模板拆除是否有抛掷现象？
8
模板安装、拆除作业环境是否安全？（如上下有爬梯、水平有通道临边有防护）；有影响作业的障碍物是否清除？
9
模板码放是否整齐、牢靠，是否有倾倒和滑塌的风险？
备注：（1）当班作业前，由班组长对相关安全条件进行初检，项目部安全员或现场生产管理人员进行复检，确认合格后签字并拍照上传至项目部安全管理群，再进行当班作业。（2）坚持“管生产必须管安全、不安全不生产”原则，现场人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。（3）本记录纸版按月交回项目部安全环保部。
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