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鼻窦炎手术患者的护理查房

病例汇报

患者张某，女，32岁，主因“反复鼻塞、流脓涕伴头痛3年，加重1月”于2024年3月10日收入院。患者3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，伴黄色脓涕，偶有嗅觉减退，晨起前额部闷胀痛，休息后可缓解，未系统治疗。近1月鼻塞加重为持续性，脓涕增多，需每日擤涕10余次，头痛频率增加至每日发作，夜间因鼻塞影响睡眠，自服“头孢类抗生素”（具体不详）效果不佳，遂就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；双侧下鼻甲肥大，中鼻道可见脓性分泌物，鼻中隔左偏；鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜增厚，密度增高，鼻中隔左偏，符合慢性鼻窦炎（全组）伴鼻中隔偏曲表现。

3月12日在全麻下行“鼻内镜下双侧全组鼻窦开放术+鼻中隔矫正术”，术中清除各鼻窦病变黏膜及脓性分泌物，咬除偏曲的鼻中隔软骨及骨部，扩大上颌窦自然口、开放筛窦及额窦，蝶窦口扩大至5mm，术腔填塞膨胀海绵2块（双侧各1块）。术后安返病房，生命体征平稳，主诉鼻腔胀痛明显，前额部闷痛，疼痛评分4分（数字评分法NRS），鼻腔少量淡红色渗液，无活动性出血，双侧眶周无肿胀，视力无异常，无恶心呕吐。术后予头孢呋辛钠2gq12h抗感染、地塞米松5mgqd减轻黏膜水肿、生理海盐水鼻腔喷雾护理，疼痛时予对乙酰氨基酚0.5g口服。

护理评估

1.身体状况：术后24小时，生命体征稳定（T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP118/72mmHg）；鼻腔填塞膨胀海绵在位，双侧前鼻孔可见少量淡红色渗液，无活动性出血；鼻背及双侧内眦轻度肿胀，皮温正常；疼痛部位集中于前额及双侧鼻根部，NRS评分3分（静息状态），咳嗽或变换体位时增至4分；口腔黏膜稍干燥，有轻微异味，咽部无充血；因鼻塞需张口呼吸，夜间睡眠浅，每2-3小时醒1次；术后6小时已进食温凉流质饮食（米汤、藕粉），无恶心呕吐；术后未排便，诉无腹胀。

2.心理状态：患者术后焦虑明显，主诉“担心填塞物取出后会大出血”“不知道什么时候能正常呼吸”“害怕头痛一直不好”，SAS焦虑自评量表得分52分（中度焦虑）。

3.社会支持：配偶全程陪同，能协助喂水、协助翻身，但对术后护理知识了解不足，如“不知道怎么判断出血是否正常”“不清楚哪些动作需要避免”。

护理问题及措施

问题1：急性疼痛与手术创伤、鼻腔填塞物压迫有关

-目标：术后48小时内患者疼痛NRS评分≤3分，能耐受日常活动。

-措施：

（1）动态评估：每2小时询问疼痛部位、性质及程度，观察是否伴随头痛加剧、恶心等异常表现（警惕颅内并发症）。

（2）非药物干预：指导患者取半卧位（床头抬高30°），减轻头部充血；用冰袋冷敷前额及鼻根（每次15分钟，间隔30分钟），降低局部神经敏感性；播放轻音乐（患者偏好古典乐），指导深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次/组），分散注意力。

（3）药物干预：疼痛评分≥4分时，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（术后6小时首次使用），观察30分钟后评估效果，若评分未降，联系医生调整方案（避免使用阿司匹林类药物，以防增加出血风险）。

问题2：有出血的风险与手术创面未愈合、鼻腔填塞物刺激有关

-目标：术后72小时内无活动性出血（鼻腔渗血≤5ml/24h，无鲜血滴出）。

-措施：

（1）密切观察：每1小时查看鼻腔填塞物渗血情况，记录渗液颜色（淡红→暗红→淡红为正常，鲜红、渗血增多需警惕）；观察咽后壁是否有血液流入（患者主诉“喉咙有血腥味”时，指导轻吐分泌物，若为血性且量多，立即报告医生）。

（2）预防诱因：指导患者避免用力擤鼻、咳嗽、打喷嚏（若无法控制，可用舌尖顶压上颚减轻冲击力）；术后24小时内禁止弯腰低头（如捡东西）、用力排便（予开塞露辅助，避免腹压增高）；告知勿自行抽取填塞物（解释填塞物的止血作用）。

（3）应急准备：床旁备吸引器、止血包，若出现活动性出血（如鲜血滴出、30分钟渗血＞10ml），立即通知医生，协助清理鼻腔积血，必要时重新填塞。

问题3：舒适度改变与鼻腔填塞导致鼻塞、张口呼吸有关

-目标：患者主观舒适度提高，口腔干燥、异味等症状缓解。

-措施：

（1）环境调整：病房使用加湿器，保持湿度50%-60%；避免空调直吹，减少空气对流导致的口干。

（2）口腔护理：每2小时用生理盐水棉签湿润口唇，餐后用0.02%氯己定含漱液漱口（避免用力鼓漱，防鼻腔压力增高）；睡前用凡士林涂抹口唇，预防干裂。

（3）呼吸指导：指导患者用舌抵上颚（类似发“嗯”音），减少空气直