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护理质量与安全管理考核方案

护理质量与安全是医疗服务的核心组成部分，直接关系患者健康权益与医疗服务效能。为系统性提升护理工作规范化、精细化水平，有效防范护理风险，保障患者安全，结合国家卫生健康委《医院护理质量安全管理规范》《护理分级标准（试行）》等文件要求，制定本考核方案。方案以“以患者为中心”为导向，以“过程控制、问题导向、持续改进”为路径，通过量化指标与质性评价结合，构建覆盖全流程、全环节的护理质量与安全管理考核体系。

一、考核目标

通过周期性、多维度考核，实现以下目标：一是强化护理人员质量安全意识，规范护理行为，确保护理操作符合行业标准与医院规章制度；二是识别护理流程中的薄弱环节，推动针对性改进，降低护理不良事件（如跌倒/坠床、用药错误、管路滑脱等）发生率，目标年度下降15%以上；三是提升患者护理服务体验，住院患者护理满意度稳定在95%以上；四是促进护理管理体系高效运行，实现“计划-执行-检查-处理（PDCA）”闭环管理，形成质量持续改进的长效机制。

二、考核原则

1.科学性：考核指标基于国家及行业规范（如《基础护理服务工作规范》《静脉治疗护理技术操作规范》）、医院护理质量安全目标（如患者身份识别、手卫生依从性）及临床实际需求制定，涵盖结构质量、过程质量与结果质量三个维度，确保指标覆盖全面、权重分配合理。

2.客观性：考核以可量化数据为主要依据（如手卫生执行率、护理文书合格率），辅以现场观察、患者访谈等质性评价，避免主观臆断。所有检查记录需经被考核科室确认，数据来源可追溯。

3.动态性：考核分为日常督查、月度检查、季度评估与年度总评四个层级，结合护理重点工作（如围手术期护理、老年患者安全管理）动态调整考核重点，确保与临床需求同步。

4.闭环性：考核结果不仅用于评价，更注重问题整改与效果追踪。对检查中发现的问题，要求科室在3个工作日内提交整改计划，护理部在整改后2周内复查，形成“问题-整改-验证”的完整闭环。

三、考核范围与对象

考核覆盖医院所有护理单元，包括住院病房（含内科、外科、儿科、重症医学科等）、门急诊（含普通门诊、急诊抢救室、输液室）、手术室、消毒供应中心、血液净化中心等。考核对象为所有在岗护理人员（含试用期护士、实习护士带教老师）及护理管理人员（包括科护士长、护士长、护理质控员）。

四、考核内容与评分标准

考核总分100分，分为五大模块，具体内容及评分细则如下：

（一）基础护理质量（25分）

1.生活护理落实（8分）：评估患者清洁卫生（皮肤、头发、指/趾甲、会阴部）、卧位舒适度（符合疾病护理要求）、饮食指导（与医疗饮食医嘱一致）执行情况。每发现1例不符合要求扣1分，扣完为止。

2.分级护理执行（7分）：核查护理级别与患者病情匹配度（特级/一级/二级/三级护理指征符合率100%）、护理措施落实情况（如一级护理患者每小时巡视、基础生命体征监测频次）。每例不匹配或措施遗漏扣2分，扣完为止。

3.护理文书书写（10分）：重点检查体温单、护理记录单、医嘱执行单的及时性、准确性、完整性。要求记录时间与实际操作时间误差≤15分钟，术语使用规范（如“意识清楚”而非“神志清”），签名完整。每处缺陷（如漏记、错记、涂改未签名）扣0.5分，扣完为止。

（二）专科护理质量（25分）

1.围手术期护理（8分）：检查术前准备（皮肤准备、禁食禁饮时间、物品准备）、术中配合（体位摆放、器械清点）、术后观察（生命体征、伤口渗出、引流管状态）。每环节不符合规范扣1-3分（如器械清点错误扣3分），扣完为止。

2.危重症护理（7分）：评估监护仪参数设置（报警界限符合患者病情）、急救设备性能（除颤仪、呼吸机处于备用状态）、并发症预防（压疮风险评估≤14分者使用预防措施、深静脉血栓预防措施落实）。每处不符合扣1-2分，扣完为止。

3.专科技术操作（10分）：随机抽取5项科室核心操作（如静脉置管、气管插管护理、血液透析护理），考核操作流程规范性（符合《护理技术操作规范》）、无菌观念（手卫生、无菌物品管理）、患者沟通（解释操作目的、注意事项）。每项操作评分≤85分扣2分，≤70分扣5分，扣完为止。

（三）护理安全管理（30分）

1.用药安全（8分）：检查药品管理（高危药品单独存放、标识清晰）、用药流程（执行“三查七对”，即操作前/中/后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法）、特殊药物观察（如化疗药观察静脉炎、抗凝药观察出血倾向）。每例违规（如未双人核对高警示药品）扣2分，发生用药错误（未造成后果）扣5分，造成不良事件扣10分（直接本项不得分）。

2.管路安全（7分）：评估管路标识（名称、置管时间清晰）、固定情况（无打折、脱落）、引流观察（量、色、性状记录准确）。每根管路缺陷（如标