护士漏发药不良事件整改措施.docx

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2025-12-07 发布于四川
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护士漏发药不良事件整改措施

为全面提升临床用药安全管理水平，针对近期发生的护士漏发药不良事件，经护理部、药剂科、质量管理办公室联合调研分析，现从制度完善、流程优化、人员培训、监督机制、信息化支持等维度制定系统性整改措施，具体如下：

一、根源问题深度剖析

通过事件回溯、当事人访谈及同期用药记录比对，本次漏发药事件直接原因为责任护士在发药高峰时段同时处理4名患者用药需求，因临时接收新入院患者信息干扰，导致某床患者口服药未按计划发放。经根本原因分析（RCA）发现，潜在风险点包括：①用药高峰期人力配置不足，单人负责区域患者数量超过安全阈值（8-10人/班）；②发药环节依赖人工记忆核对，缺乏有效的