息肉恶变的护理个案.docxVIP

息肉恶变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，56岁，退休教师，因“反复便血3个月，加重伴腹痛1周”于2025年7月15日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，量约5-10ml/次，偶伴黏液，当时未予重视，自行服用“痔疮药”后症状稍缓解。1周前便血次数增多，每日2-3次，量增至20-30ml/次，同时出现左下腹持续性隐痛，呈阵发性加剧，伴乏力、食欲减退，体重较前3个月下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结肠息肉？肠道肿瘤待排”收入消化内科。

（二）现病史与既往史

现病史：患者入院前3个月出现便血，初为间断性，后逐渐频繁，近1周伴腹痛及体重下降。无恶心、呕吐，无发热、寒战，无里急后重感。大便习惯改变，由每日1次变为每日2-3次，粪便性状由成形便变为稀糊状。既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，饮食规律，以清淡为主，偶食辛辣刺激性食物。家族史：母亲患有“结肠息肉”，父亲体健，无肿瘤家族史。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。肛门指检：距肛门7-处可触及一质硬肿块，边界不清，活动度差，指套退出时见暗红色血迹。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb92g/L，RBC3.2×1012/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：CEA15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-938U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：乙状结肠肠壁增厚，可见一大小约3.5-×2.8-的软组织肿块，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，病灶累及肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，可见数个小淋巴结影，最大径约0.8-，肝脾胰未见明显异常，腹腔及盆腔无积液。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年7月16日）：进镜至乙状结肠距肛门20-处，见一菜花样肿物，表面溃烂、出血，质脆，触之易出血，肿物占据肠腔1/2周径，内镜尚可通过。于肿物边缘及溃疡底部取活检6块。病理回报（病理号：2025-12345）：（乙状结肠）腺癌，中分化，浸润至肠壁肌层。

（五）心理社会评估

患者得知诊断为结肠癌后，情绪低落，焦虑明显，常独自哭泣，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛及术后并发症。与家属关系融洽，丈夫及子女均表示积极支持治疗，但患者担心治疗费用给家庭带来负担。患者文化程度较高，能够理解医护人员的解释，但对疾病相关知识了解不够深入，存在较多疑问。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心疾病预后、手术及治疗费用有关。

2.疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。

3.营养失调：低于机体需要量与便血、食欲减退、肿瘤消耗有关。

4.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

5.潜在并发症：出血、吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓形成等。

6.知识缺乏：与对结肠癌疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

2.患者腹痛症状得到控制，疼痛评分维持在3分以下。

3.患者营养状况得到改善，Hb升至100g/L以上，白蛋白维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。

4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。

5.患者术后未发生出血、吻合口瘘、肠梗阻等并发症，或并发症得