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膝关节半脱位护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，农民，因“外伤后左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限6小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。平素生活自理，家庭关系和睦，经济状况一般。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在田间劳作时不慎滑倒，左膝关节呈屈曲位着地，当即感左膝关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴迅速肿胀，无法站立及行走，左膝关节活动明显受限。家属急送至当地卫生院，行左膝关节X线片提示“左膝关节间隙不对称，考虑半脱位可能”，为求进一步诊治转诊至我院。急诊查体后以“左膝关节半脱位”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；否认药物及食物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经规律，末次月经2025年3月8日，孕2产1，子女健康。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身评估：神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫体位（左侧卧位，左下肢屈膝约30°）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

3.专科评估：左膝关节明显肿胀，较对侧增粗约4-，膝周皮肤张力高，皮温略高于对侧，未见皮下瘀斑。左膝关节间隙压痛明显，以内侧间隙为主，麦氏征（+），侧方应力试验（内侧）阳性，抽屉试验（前后交叉韧带）因疼痛患者无法配合完成。左膝关节主动活动度：屈曲30°，伸直-15°（无法完全伸直）；被动活动度：屈曲45°，伸直0°（勉强伸直时患者疼痛剧烈）。左下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，末梢血运良好，足趾活动正常。右膝关节及双髋关节、踝关节活动正常，无压痛及肿胀。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月15日我院急诊左膝关节正侧位片示：左膝关节间隙内侧变窄，外侧增宽，胫骨平台相对于gu骨髁轻度外移，关节面光滑，未见明显骨折征象。诊断意见：左膝关节半脱位（外侧半脱位）。

2.CT检查：2025年3月15日左膝关节CT平扫+三维重建示：左膝关节结构紊乱，胫骨外侧平台相对于gu骨外侧髁向前外侧移位约3mm，内侧半月板体部密度增高，考虑损伤；前后交叉韧带、内外侧副韧带走行尚可，未见明显断裂征象；关节腔内可见液性低密度影，提示关节积液。

3.MRI检查：2025年3月16日左膝关节MRI示：左膝关节内侧半月板体部及后角损伤（Ⅱ级信号），外侧半月板形态及信号未见明显异常；内侧副韧带近端水肿，信号增高，考虑损伤（Ⅰ级）；前后交叉韧带连续性存在，信号未见明显异常；关节腔内可见大量长T1长T2信号影，提示关节积液；膝周软组织肿胀，信号增高。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肝肾功能、血糖、血脂均未见明显异常。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为8分，疼痛剧烈，影响休息及睡眠。

2.功能障碍评估：患者左膝关节活动受限，无法站立及行走，日常生活能力评分（ADL）为30分，属于重度功能障碍，完全依赖他人护理。

3.心理状态评估：患者因突发外伤导致关节疼痛、活动受限，担心预后及治疗效果，出现焦虑、紧张情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，提示中度焦虑。

4.营养状况评估：患者身高158-，体重62kg，体重x（BMI）24.8kg/m2，属于超重。近6小时未进食，营养摄入不足，但平素营养状况尚可。

5.并发症风险评估：存在关节积液加重、软组织肿胀、下肢深静脉血栓形成（DVT）、压疮、便秘等并发症风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与膝