房颤病历书写模板.docx

房颤病历书写模板

患者张某某，男性，62岁，因“阵发性心悸伴胸闷1年，加重伴气短3天”于2023年10月15日由门诊收入院。患者1年前无明显诱因（或于情绪激动后）首次出现心悸，自觉心脏“乱跳”，伴胸骨后憋闷感，无胸痛、放射痛，无黑矇、晕厥，持续约10分钟后自行缓解，未予重视。此后症状间断发作，频率逐渐增加，初始每月1-2次，近半年来每月3-4次，每次持续时间延长至30分钟至2小时，多在劳累、情绪波动或饱餐后诱发，休息或含服“复方丹参滴丸”（10粒/次）可部分缓解。3天前患者因搬运重物后心悸持续不缓解，伴明显气短，活动后加重（如爬2层楼梯即需休息），夜间平卧时感呼吸困难，需高枕卧位，无夜间阵发性