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腰椎间盘突出临床诊断与鉴别要点

腰椎间盘突出症是临床常见病与多发病，主要是由于腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。其诊断与鉴别诊断需要结合病史、体格检查及影像学资料进行综合判断，稍有不慎易与其他腰腿痛疾病混淆。

一、临床诊断

（一）病史采集

详细的病史采集是诊断的基础。应重点关注患者疼痛的性质、部位、放射范围、诱发及缓解因素，以及有无伴随症状。患者多有长期弯腰劳作、久坐久站等慢性劳损史，或有明确的急性腰部外伤史。疼痛常表现为腰骶部酸痛、胀痛或刺痛，可向下肢放射，多为单侧，少数可双侧。咳嗽、打喷嚏、弯腰、排便等腹压增加的动作可使疼痛加重，卧床休息后多可缓解。部分患者可伴有下肢麻木、无力，严重者可出现大小便功能障碍。

（二）体格检查

体格检查在腰椎间盘突出症的诊断中具有重要意义，可发现诸多阳性体征。

1.一般检查：观察患者步态，有无跛行。腰椎生理曲度可减小、消失甚至后凸，腰部活动多有受限，以前屈受限最为明显。

2.触诊：病变椎间隙的棘突旁常有压痛，并可向患侧下肢放射。部分患者可触及腰部肌肉紧张、痉挛。

3.特殊检查：

*直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，下肢伸直，被动抬高患肢。正常人神经根有一定的滑动度，下肢可抬高至70°以上无明显不适。若抬高至60°以内即出现沿坐骨神经支配区域的放射性疼痛，则为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性的基础上，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失后，再被动背屈踝关节，若再次出现放射性疼痛，则为加强试验阳性。此两项试验是诊断腰椎间盘突出症的重要体征，尤其对于L4/5、L5/S1椎间盘突出压迫坐骨神经者阳性率较高。

*股神经牵拉试验：患者俯卧，患肢膝关节伸直，检查者将患肢向后上方牵拉，若出现沿股神经支配区域（大腿前侧）的放射性疼痛，则为阳性，多见于L2/3、L3/4椎间盘突出压迫股神经者。

4.神经功能检查：包括感觉、肌力和反射的检查。根据突出椎间盘的节段不同，可出现相应神经支配区域的感觉减退或过敏，肌力减弱，反射减弱或消失。例如，L5神经根受累时，足背伸肌力减弱，小腿前外侧及足背内侧感觉异常；S1神经根受累时，足跖屈肌力减弱，小腿后外侧及足外侧感觉异常，踝反射减弱或消失。

（三）影像学检查

影像学检查是明确诊断的关键，但必须与临床症状和体征相结合，不能仅凭影像学表现诊断。

1.X线片：可观察腰椎的生理曲度、椎间隙高度、椎体边缘骨质增生情况等，有助于排除腰椎结核、肿瘤、骨折等其他疾病，但对椎间盘突出的直接诊断价值有限。

2.CT检查：能清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态以及椎管和神经根管狭窄的情况，对骨性结构的显示优于MRI。

3.MRI检查：是目前诊断腰椎间盘突出症最准确的方法，可全面地观察各椎间盘退变情况，清晰显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，还可发现椎管内其他病变。

（四）诊断综合判断

典型的腰椎间盘突出症患者，根据其腰痛伴下肢放射痛的症状，结合体格检查发现的阳性体征（如直腿抬高试验阳性、神经功能损害体征），以及MRI或CT显示有椎间盘突出压迫神经根，即可明确诊断。诊断时应注明突出的椎间盘节段和突出类型（如中央型、旁中央型、外侧型等）。

二、鉴别诊断要点

腰椎间盘突出症需与多种可引起腰腿痛的疾病进行鉴别，以免误诊误治。

（一）腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症多见于中老年人，主要表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢酸胀、麻木、无力，需蹲下或坐下休息片刻后症状缓解，方可继续行走。骑自行车时症状多不明显。腰部后伸时症状可加重，前屈时症状可减轻。影像学检查（CT、MRI）可显示椎管有效矢状径变小、黄韧带肥厚、小关节增生内聚等。

（二）急性腰扭伤

急性腰扭伤多有明确的腰部扭伤史，起病突然，疼痛剧烈，主要表现为腰部肌肉痉挛、僵硬，活动明显受限，疼痛局限于腰部，无下肢放射痛。直腿抬高试验可因腰部肌肉紧张而受限，但加强试验阴性。

（三）腰肌劳损

腰肌劳损多为慢性腰痛，常与长期不良姿势、反复腰部劳损有关。疼痛多为酸胀痛，休息后可缓解，劳累后加重，疼痛范围较广泛，无固定压痛点，一般无下肢放射痛，神经功能检查正常。

（四）强直性脊柱炎

强直性脊柱炎多见于青年男性，起病缓慢，早期可有腰骶部疼痛、僵硬，活动后可缓解，逐渐出现脊柱活动受限，可伴有晨僵。实验室检查可见血沉增快、C反应蛋白升高，HLA-B27多为阳性。X线片或MRI可见骶髂关节炎改变，晚期脊柱呈“竹节样”改变。

（五）梨状肌综合征

梨状肌综合征主要表现为臀部疼痛，并可向下肢放射，疼痛与