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病人入院护理评估标准流程单

入院护理评估是构建整体护理计划的首要环节，其质量直接影响后续护理干预的精准性与有效性，更是保障患者安全、提升医疗服务品质的关键基石。一份科学、全面、标准化的入院护理评估流程单，不仅是护理人员工作的指引，更是衡量护理专业水准的重要标尺。本文旨在阐述病人入院护理评估的标准流程，以期为临床护理实践提供具有高度实用价值的参考框架。

一、入院护理评估的核心目的

入院护理评估并非简单的信息采集，其核心目的在于：

1.全面识别患者个体特征与健康需求：包括生理、心理、社会文化及精神层面的综合状况。

2.早期发现潜在的健康风险与护理问题：为预防并发症、制定个性化护理计划提供依据。

3.建立良好的护患关系：通过有效沟通与专业评估，获取患者信任，促进治疗配合。

4.为医疗团队提供基础信息：协助医生明确诊断、制定治疗方案，并为多学科协作奠定基础。

5.确保护理行为的合法性与规范性：完整、准确的评估记录是医疗文书的重要组成部分。

二、标准流程详解

（一）评估前准备与环境营造

在接触患者前，护理人员应做好充分准备：

*自身准备：衣帽整洁，洗手或手消毒，佩戴胸牌，保持专业、友善的职业形象。简要查阅患者门诊或急诊病历资料，对患者基本情况有初步了解，如初步诊断、主要症状等。

*用物准备：准备好体温表、血压计、听诊器、血氧饱和度监测仪、体重秤、身高测量尺等基础评估工具，以及护理评估单、笔、记录本等文书用品。根据患者情况，可能还需要准备快速血糖检测仪、疼痛评估量表等。

*环境准备：确保评估环境安静、整洁、私密，温湿度适宜，光线充足。如需进行暴露身体部位的检查，应准备屏风或窗帘，保护患者隐私。

*患者准备：向患者进行自我介绍，说明评估的目的、内容、大致所需时间以及配合要点，争取患者的理解与合作。协助患者取舒适体位，如病情允许，可协助其移至床旁或座椅上。

（二）信息采集与初步评估

此阶段为评估的核心，需系统、有序地进行，避免遗漏关键信息。

1.一般资料与主诉采集：

*核对患者身份信息（姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况、职业、籍贯等），确保无误。

*询问并记录患者的主要症状、就诊原因及其发生的时间、性质、程度、诱发或缓解因素，即主诉。

2.健康史采集：

*现病史：详细询问本次疾病的发生、发展、诊疗经过、目前的主要不适及一般状况（饮食、睡眠、大小便、体重变化等）。

*既往史：包括既往健康状况、手术史、外伤史、输血史、重要脏器疾病史等。

*过敏史：重点询问药物、食物及其他物质过敏史，明确过敏原及过敏反应的表现，如有过敏史，应在病历及床头进行醒目标识。

*个人史：包括生活习惯（吸烟、饮酒、饮食偏好等）、职业及工作环境、有无冶游史等。

*家族史：了解直系亲属中有无与患者目前疾病相关的遗传性疾病或传染性疾病史。

*用药史：详细记录患者目前及近期服用的所有药物（包括处方药、非处方药、中药、保健品），剂量、用法、频次及用药依从性。

3.身体评估：

*生命体征测量：准确测量并记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）。若患者有疼痛主诉，应同时进行疼痛评估并记录。

*一般状况评估：观察患者的神志状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）、精神状态、营养状况、面容与表情、体位、步态（如病情允许）、皮肤色泽与温度、有无特殊气味等。

*系统体格检查：

*皮肤黏膜：观察皮肤弹性、有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿、黄疸、压疮、伤口等；检查黏膜（口腔、眼结膜、鼻腔等）的颜色、完整性。

*头颈部：头颅大小形态，眼睑、结膜、巩膜、瞳孔（大小、对光反射），耳鼻咽喉有无异常分泌物或畸形，口腔有无溃疡、龋齿、异味，扁桃体是否肿大，颈部有无肿大淋巴结、颈静脉充盈情况、有无颈项强直。

*胸部：胸廓形态，呼吸频率、节律、深度；肺部听诊呼吸音是否清晰，有无啰音、胸膜摩擦音；心脏听诊心率、心律、心音强度，有无杂音。

*腹部：观察腹部外形，有无膨隆或凹陷，有无胃肠型及蠕动波；触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、包块，肝脾是否肿大；叩诊有无移动性浊音；听诊肠鸣音。

*脊柱与四肢：脊柱有无畸形、压痛、活动度；四肢有无畸形、水肿、关节红肿热痛、活动受限，肌力、肌张力情况，有无杵状指（趾），甲床颜色及充盈度。

*神经系统：评估意识状态、瞳孔、肌力、肌张力、生理反射（如膝腱反射）及病理反射。

*排泄功能评估：询问并记录患者大小便情况，有无尿潴留、尿失禁、便秘或腹泻。

*活动与自理能力评估：评估患者的活动能力（卧床、床上活动、室内活动、室外活动）及日常生活自理能力（如进食、洗漱、穿衣、如厕等），可借助相应的评估量表（