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医疗机构电子病历管理操作规范

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构电子病历（以下简称“电子病历”）的创建、使用、管理和归档等行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规及标准，结合本院实际，制定本规范。

第二条定义

本规范所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

第三条适用范围

本规范适用于本院所有科室及医务人员在医疗活动中电子病历的相关操作与管理。参与电子病历系统建设、维护和管理的信息科、医务科、质控科等相关部门及人员亦须遵守本规范。

第四条基本原则

电子病历管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全的原则。电子病历的书写与管理应与国家及行业相关规定保持一致，其法律效力等同纸质病历。

第二章组织与职责

第五条管理组织

医院成立电子病历管理工作小组，由分管院领导牵头，医务科为主要负责部门，信息科、质控科、护理部、病案科及各临床科室负责人为成员。该小组负责电子病历管理工作的组织领导、制度制定、统筹协调和监督检查。

第六条部门职责

1.医务科：负责电子病历管理工作的日常组织、协调、监督和考核；组织制定和修订电子病历相关管理制度和书写规范；负责电子病历质量控制标准的制定与实施；处理与电子病历相关的医疗纠纷和投诉。

2.信息科：负责电子病历系统的建设、日常维护、技术支持和安全保障；确保系统稳定运行，数据准确、完整和安全；负责用户权限的技术配置与管理；定期进行数据备份与恢复演练；协助进行系统功能优化和升级。

3.质控科（或病案科）：负责电子病历的终末质量检查、评分与反馈；监控电子病历书写的及时性、完整性和规范性；参与电子病历质量控制标准的制定；负责电子病历归档前的审核工作。

4.临床科室：各科室主任是本科室电子病历质量管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行本规范；指定专人（通常为科室质控员）负责本科室电子病历的日常质量检查和督促整改。

第七条医务人员职责

1.严格遵守本规范及相关法律法规，按照规定的权限和流程使用电子病历系统。

2.负责本人在医疗活动中创建、修改、签名的电子病历内容的真实性、准确性、完整性和及时性。

3.妥善保管本人的电子病历系统登录账号和密码，不得转借他人使用，密码应定期更换并确保安全。

4.正确、规范使用电子病历系统的各项功能，包括但不限于病历录入、模板应用、医嘱开具、检查申请、结果查询等。

5.积极参与电子病历相关的培训和质量改进活动。

第三章电子病历系统功能与要求

第八条系统基本要求

电子病历系统应符合国家相关法律法规和技术标准，具备稳定可靠的运行环境，确保数据存储安全、传输高效、访问便捷。系统应具备用户身份认证、权限管理、操作日志记录、数据备份与恢复等基本安全功能。

第九条核心功能

电子病历系统应至少具备以下核心功能：

1.用户认证与授权：采用严格的身份认证机制，根据用户角色分配不同操作权限。

2.病历创建与录入：支持结构化、半结构化及自由文本录入，提供便捷的编辑工具。

3.病历修改与痕迹保留：允许在规定时限内对电子病历进行修改，并完整保留修改痕迹（包括修改人、修改时间、修改前内容）。

4.电子签名：支持符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，确保病历签署的合法性和不可否认性。

5.模板管理：提供规范的病历模板，并允许科室或个人在规范框架内个性化定制和维护模板，模板使用前需经相关部门审核备案。

6.数据查询与统计：支持对电子病历数据进行多维度查询和统计分析，为医疗管理、科研教学提供支持。

7.互联互通：具备与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等其他相关系统的数据接口，实现信息共享。

第四章电子病历的创建与书写

第十条病历创建

患者入院后，接诊医师应在规定时间内（通常为患者入院后24小时内）完成电子病历的创建，准确录入患者基本信息。

第十一条书写要求

1.客观真实：电子病历内容应客观记录患者的病情、诊疗经过和检查结果，不得虚构、伪造或篡改。

2.及时准确：各项记录应在规定时间内完成。例如，首次病程记录应在患者入院8小时内完成；日常病程记录应根据病情变化及时书写。记录内容应准确反映患者实际情况。

3.完整规范：病历内容应按照《病历书写基本规范》等要求，包含所有必要的项目，书写格式规范，术语使用准确。

4.逻辑性强：病历记录应条理清晰，论证合理，符合医学逻辑。

第十二条录入规