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妇幼保健院质控考核方案

为全面提升妇幼保健院服务质量与管理水平，切实保障妇女儿童健康权益，构建科学化、规范化、标准化的质量控制体系，结合国家卫生健康委《医疗机构质量管理办法》《母婴保健专项技术服务基本标准》等相关要求，制定本质控考核方案。

一、考核目标

通过系统化、常态化的质量控制考核，实现以下核心目标：一是强化医疗质量安全底线，确保孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率等核心指标持续优于区域平均水平；二是规范保健服务流程，提升孕产妇系统管理率、0-6岁儿童健康管理率等公共卫生服务指标达标率；三是优化资源配置效率，推动门诊次均费用、住院日均值等运营指标合理可控；四是增强患者满意度，重点改善就诊体验、医患沟通等服务薄弱环节；五是促进学科能力建设，通过考核引导产科、儿科、新生儿科等重点科室技术水平提升。

二、组织架构与职责分工

（一）质控管理委员会

由院长任主任，分管医疗、保健、护理的副院长任副主任，医务科、保健部、护理部、院感科、质控办、信息科等部门负责人为成员。主要职责：统筹全院质控工作规划，审定年度考核方案与指标权重；审议重大质量安全事件处理意见；研究解决考核中发现的系统性、倾向性问题；对考核结果应用作出最终决策。

（二）质控办公室

设在质控办，由质控办主任任组长，配备3名专职质控员（具备临床、护理、公共卫生专业背景）。主要职责：具体组织考核方案实施，制定月度监测计划、季度检查清单、年度评审细则；收集整理各科室质量数据，建立质控指标数据库；组织质控培训与案例分析；编制质控简报，跟踪整改措施落实情况。

（三）专业质控组

按业务领域设立5个专业组，每组由3-5名专家组成（含1名外部专家）：

1.医疗质量组（涵盖产科、儿科、妇科、新生儿科）：负责门急诊、住院、手术、危急重症救治等医疗环节质量考核；

2.保健服务组（涵盖孕产期保健、儿童保健、妇女保健）：负责婚前医学检查、产前筛查、产后访视、儿童营养评估等保健项目考核；

3.护理质量组：负责基础护理、专科护理、急救护理、护理文书等护理环节考核；

4.院感与安全组：负责医院感染防控、医疗废物管理、患者安全（跌倒/坠床/压疮防范）等考核；

5.药事与设备组：负责药品管理（合理用药、处方点评）、医疗器械（设备维护、急救设备完好率）等考核。

各专业组职责：制定本领域具体考核指标与评分标准；参与日常抽查、季度检查、年度评审；提出质量改进建议；协助质控办完成数据复核与问题分析。

三、考核内容与评分标准

考核总分1000分，采用“基础指标（700分）+创新指标（200分）+否决项（-100分）”结构，具体如下：

（一）基础指标（700分）

1.医疗质量（200分）

-门诊质量（40分）：门诊诊断符合率≥95%（10分），门诊处方合格率≥98%（10分），门诊病历书写规范率≥95%（10分），患者候诊时间≤30分钟（10分）；

-住院质量（60分）：住院病历甲级率≥98%（15分），手术安全核查执行率100%（15分），危急重症救治成功率≥90%（15分），平均住院日≤5天（15分）；

-产科质量（50分）：孕产妇系统管理率≥95%（10分），剖宫产率≤40%（10分），产后出血发生率≤2%（10分），新生儿窒息复苏成功率≥98%（10分），产科危急重症转诊及时率100%（10分）；

-儿科质量（50分）：儿童系统管理率≥95%（10分），新生儿疾病筛查率≥98%（10分），儿童营养性疾病管理率100%（10分），儿科急诊抢救成功率≥95%（10分），静脉输液占比≤30%（10分）。

2.保健服务（150分）

-孕产期保健（50分）：早孕建册率≥90%（10分），产前检查≥5次比例≥85%（10分），产后访视率≥90%（10分），高危妊娠管理率100%（10分），叶酸服用依从率≥80%（10分）；

-儿童保健（50分）：0-6岁儿童健康管理率≥90%（10分），3岁以下儿童系统管理率≥85%（10分），视力筛查覆盖率≥95%（10分），听力筛查复筛率≥90%（10分），心理行为发育评估率≥80%（10分）；

-妇女保健（50分）：宫颈癌筛查覆盖率≥80%（10分），乳腺癌筛查覆盖率≥70%（10分），更年期保健管理率≥60%（10分），婚前医学检查率≥70%（10分），妇科内分泌疾病规范诊疗率≥85%（10分）。

3.护理质量（150分）

-基础护理（40分）：生活护理落实率100%（10分），分级护理执行率100%（10分），护理文书书写合格率≥98%（10分），患者身份识别准确率100%（10分）；

-专科护理（50分）：产科护理（新生儿护理操作规范率≥98%、产后康复指导