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肝硬化合并脓毒血症死亡病历

患者男性，57岁，因“反复腹胀、乏力2年，加重伴发热5天”于2023年9月12日14:30由急诊收入消化内科。患者2年前无明显诱因出现腹胀，以餐后为著，伴乏力、食欲减退，无明显腹痛、恶心呕吐，未予重视。1年前腹胀逐渐加重，伴双下肢轻度水肿，于外院就诊查腹部超声提示“肝硬化、脾大、腹腔积液（中量）”，乙肝五项示“HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)”，HBV-DNA3.2×10^5IU/mL，诊断“乙肝后肝硬化（失代偿期）、腹腔积液”，予恩替卡韦抗病毒、螺内酯联合呋塞米利尿（螺内酯40mgqd、呋塞米20mgqd）及间断输注人血白蛋白（10gq3d）治疗，症状部分缓解，腹围由98cm降至85cm，双下肢水肿消退，但仍需长期口服利尿剂维持。近3个月自行将利尿剂减量为螺内酯20mgqd、呋塞米10mgqd，腹胀逐渐加重，未规律复查肝功能及病毒载量。5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴畏寒、全腹隐痛，无腹泻、呕血黑便，无咳嗽咳痰，自服“布洛芬”退热效果短暂，腹胀进行性加重，尿量减少至约500mL/日，遂急诊就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病病史；20年前体检发现HBsAg阳性，未规律监测及治疗；否认手术、输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：务农，否认长期饮酒史；吸烟20年，10支/日，已戒3年；居住环境卫生条件一般，日常饮食以自制腌菜、剩饭为主，无生食习惯。

家族史：父母已故（死因不详），兄妹体健，家族中无遗传性肝病及肿瘤病史。

入院查体：T38.7℃，P112次/分，R24次/分，BP110/70mmHg（去甲肾上腺素未使用）；神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，颈部及前胸部可见3枚蜘蛛痣，肝掌（+），未见皮下出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部膨隆，腹围95cm，腹壁静脉显露，全腹压痛（+），以右下腹为著，反跳痛（±），肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），肠鸣音2次/分；双下肢中度凹陷性水肿；扑翼样震颤（-）；神经系统查体未见异常。

辅助检查（2023年9月12日急诊）：血常规：WBC18.5×10^9/L，NEUT%89%，Hb92g/L，PLT58×10^9/L；CRP120mg/L，PCT5.6ng/mL；肝功能：ALT89U/L，AST112U/L，TBil85μmol/L，DBil52μmol/L，ALB28g/L，GLB35g/L，CHE2800U/L；肾功能：Scr176μmol/L，BUN12.3mmol/L；电解质：Na+128mmol/L，K+3.2mmol/L；凝血功能：PT21秒，INR1.8；HBV-DNA1.2×10^4IU/mL；腹水超声：腹腔大量积液（最深约10cm）；腹水穿刺：外观浑浊，李凡他试验（+），细胞总数2500×10^6/L，中性粒细胞78%，蛋白32g/L，葡萄糖2.1mmol/L，腹水培养（需氧+厌氧）待回报；血培养（双瓶）已送检；胸部CT：双肺纹理增多，未见实变影；腹部CT：肝硬化、脾大（长径15cm）、腹腔大量积液，肝周、肠间隙可见条片状高密度影，考虑腹腔感染可能。

初步诊断：1.乙肝后肝硬化（失代偿期）腹腔积液脾功能亢进低白蛋白血症凝血功能障碍电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）2.脓毒血症（腹腔感染？）3.急性肾损伤（AKI2期）

诊疗经过：

9月12日15:00入院后立即予一级护理，持续心电监护，吸氧（2L/min）；建立静脉通道，予0.9%氯化钠100mL+头孢哌酮舒巴坦3gq8h抗感染（覆盖革兰阴性菌及部分阳性菌），同时请感染科会诊；纠正电解质紊乱：10%氯化钾15mL加入5%葡萄糖250mL静滴（慢滴），口服补钠（氯化钠缓释片1gtid）；护肝治疗：多烯磷脂酰胆碱465mgqd静滴，丁二磺酸腺苷蛋氨酸1gqd静滴；利尿：螺内酯40mgbid、呋塞米20mgbid（监测尿量及电解质）；补充白蛋白：人血白蛋白10gqd静滴（滴注后予呋塞米20mg静推）；营养支持：复方氨基酸250mLqd静滴，葡萄糖氯化钠注射液500mL+维生素C2g+维生素B60.2g静滴；完善血氨（结果：68μmol/L，正常参考值11-35μmol/L），予乳果糖口服溶液15mLtid预防肝性脑病。

16:30感染科会诊意见：结合腹水常规（中性粒细胞为主）、PCT升高，考虑自发性细菌性腹膜炎（SBP）可能性大，建议升级抗生素为美罗培南1gq8h（覆盖产ESBL菌），联合甲硝唑0.5gq12h抗厌氧菌，腹水培养回报后调整；监测乳酸（结果：3.2mmol