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有限空间作业班组安全生产条件双确认表
施工部位：施工班组：日期：
序号
当班安全条件确认要点
检查结果
班组长
签字
项目部安全员/管理人员签字
备注
合格√；不合格×；不涉及―
1
是否编制有限空间作业安全管理制度、操作规程和应急预案？是否编制专项施工方案？是否开展方案交底培训？是否本人签字？
2
班前安全教育是否按“四问”要求开展？【讲当班任务，主要风险，防范措施，应急措施】人员状态（精、气、神）是否良好？是否有超龄人员从事有限空间作业（男55岁，女45岁）？
3
人员、设备、环境等是否接受了安全验证？（核查验证贴）
4
选用的机械、设备是否完好？是否保证正常使用？现场是否配置：气体检测报警仪器、机械通风设备、呼吸防护用品、全身式安全带、救援三脚架等？是否能正常使用？作业人员是否会使用？
5
作业前是否办理了作业票？监护人员是否到位？有限空间作业必须遵循“先通风、再检测、后作业”的程序，作业前至少通风30分钟，经气体浓度检测合格后方可作业，作业过程保持连续送风和气体监测的要求是否落实到位？
6
作业人员个体防护装备是否穿戴到位？是否适合？是否导致其他额外安全风险？监护人员与作业人员实时联络是否畅通？（双联络方式）
7
作业区域是否打围封闭？占道施工时，交通疏解措施是否符合方案要求？是否设置明显的安全警示标志、风险告知牌等？
8
有限空间作业场所内介质受到扰动后是否会释放有毒有害气体？如：窨井内的淤泥等。是否有相应处置措施？
9
有限空间内是否违规使用发电机等内燃机械设备？
10
作业中断人员再次进入有限空间作业前，是否重新通风？是否气体检测合格后再安全进入？
备注：（1）当班作业前，由班组长对相关安全条件进行初检，项目部安全员或现场生产管理人员进行复检，确认合格后签字并拍照上传至项目部安全管理群，再进行当班作业。（2）坚持“管生产必须管安全、不安全不生产”原则，现场人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。（3）本记录纸版按月交回项目部安全环保部。
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