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XX医院安宁疗护试点工作实施方案

一、总体目标

以“提高终末期患者生命质量、维护尊严”为核心，建立“多学科协作、全人照护、家庭参与”的安宁疗护服务模式。通过1年试点，实现以下目标：①规范终末期患者评估、干预及随访流程；②组建包含医师、护士、临床药师、心理治疗师、社工、志愿者的7-10人专业团队；③设置5-8张安宁疗护专用病房，年服务患者50-80例；④患者症状控制有效率≥90%，患者及家属满意度≥95%；⑤形成可复制的“医院-社区-家庭”联动服务机制，为区域内安宁疗护推广提供实践模板。

二、服务对象与准入/退出标准

（一）服务对象范围

1.经二级以上医院确诊的终末期疾病患者（如恶性肿瘤晚期、终末期心衰/肾衰/呼衰、神经系统退行性疾病终末期等）；

2.预计生存期≤6个月（经2名副高以上医师联合评估确认）；

3.患者或其法定代理人签署《安宁疗护知情同意书》，明确选择以“缓解症状、提升生活质量”为主要目标，放弃创伤性抢救（如气管插管、心肺复苏等）；

4.家庭照护者（直系亲属或主要照顾者）具备基本照护意愿及配合能力。

（二）准入流程

1.由主管医师或患者/家属提出申请，提交《安宁疗护准入评估表》；

2.多学科团队（MDT）通过症状评估（如疼痛数字评分NRS≥4分、KPS评分≤50分）、心理状态（PHQ-9抑郁量表≥10分）、社会支持（家庭照护者压力量表PSS≥15分）综合评估；

3.经伦理委员会审核通过后，纳入试点名单并建立专属档案。

（三）退出标准

1.患者病情意外好转（如肿瘤标志物显著下降、器官功能部分恢复），预计生存期超过6个月；

2.患者或家属要求转至其他医疗机构继续治疗；

3.患者死亡（完成终末照护及家属哀伤辅导后退出）；

4.家庭照护者拒绝配合服务计划，影响照护质量。

三、核心服务内容与操作规范

（一）全人症状管理

1.疼痛与不适控制：采用“三阶梯镇痛”原则，结合非药物干预（如经皮电刺激、音乐疗法）。每日评估疼痛程度（NRS评分），动态调整用药方案（如羟考酮缓释片起始剂量10mgbid，根据疼痛评分每12小时滴定）。针对呼吸困难，使用阿片类药物（吗啡2.5-5mgq4h）联合氧疗（鼻导管2-4L/min）及呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）。

2.基础护理支持：制定个性化营养方案（如吞咽困难者予匀浆膳鼻饲，每日热量1500-1800kcal），定期监测血清白蛋白（目标≥30g/L）；建立“膀胱/肠道日记”，便秘者予乳果糖10-20mlqd+开塞露纳肛，腹泻者调整菌群（双歧杆菌三联活菌420mgtid）并记录24小时出入量。

3.并发症预防：压疮高危患者（Braden评分≤12分）使用气垫床，每2小时翻身并检查皮肤；深静脉血栓高危者（Caprini评分≥5分）予梯度压力袜+气压治疗bid。

（二）心理与社会支持

1.患者心理照护：采用“叙事疗法”引导患者回顾生命历程，协助完成“未了心愿清单”（如与亲友和解、录制给家人的视频）；焦虑患者予认知行为干预（CBT），每周2次，每次40分钟，重点纠正“死亡恐惧”认知偏差；抑郁患者联合心理治疗师，必要时短期使用舍曲林50mgqd（需评估药物相互作用）。

2.家庭照护者支持：每月开展2次“照护者工作坊”，培训内容包括：①基础护理技能（翻身拍背、鼻饲操作）；②沟通技巧（如何倾听患者需求、处理情绪冲突）；③心理调适（正念冥想练习、压力管理工具包）。建立“照护者互助群”，由社工每日推送照护经验分享，每2周组织线下交流。

（三）灵性照护与生命教育

1.尊重患者信仰（如基督教、佛教），协调宗教人士定期探访（需提前评估患者意愿）；

2.开展“生命回顾”服务，由志愿者协助整理患者生平照片、重要事件，制作“生命纪念册”；

3.为患者及家属提供“死亡教育”讲座（每季度1次），内容涵盖“死亡的自然性”“哀伤的阶段性”“如何说‘再见’”等主题。

四、组织架构与职责分工

（一）领导小组

由院长任组长，分管医疗的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、门诊部、社工部、财务科负责人。职责：统筹试点工作推进，协调院内资源（如病房分配、设备采购），审核年度预算（拟投入80万元，其中30%用于团队培训，40%用于病房改造，20%用于耗材及宣传，10%为应急储备金），监督服务质量。

（二）多学科执行团队

1.医师组（2名）：副高以上职称，负责患者病情评估、治疗方案制定（如镇痛药物调整）、与原发病科室的沟通协调；

2.护士组（4名）：主管护师以上，其中2名具备ICU/疼痛科工作经验，负责症状观察（每4小时记录生命体征）、基础