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PEP-3孤独症儿童心理教育量表评估报告

一、评估基本信息

评估对象信息

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姓名

____________

性别

□男□女

出生日期

____年____月____日

实际年龄

____岁____个月

评估日期

____年____月____日

评估地点

____________（特殊教育机构/康复中心/家庭）

评估人员

__________（资质：________）

陪同人员

__________（关系：________）

评估目的

□首次筛查诊断□发展水平评估□康复效果跟踪□教育计划制定□其他：__________

二、评估工具与过程

（一）评估工具

采用《PEP-3孤独症儿童心理教育量表》，该量表包含发展域与行为域两大核心维度，共7个功能领域，通过直接观察、互动测试、家长访谈相结合的方式，全面评估孤独症儿童的发展水平与行为特征。

（二）评估过程

评估前准备：提前与家长沟通评估目的、流程，熟悉儿童兴趣偏好，准备适配玩具、测试材料（图片、卡片、实物等）；

评估实施：按量表标准化流程，依次对各领域进行测试，记录儿童的反应、完成情况及行为表现；

信息补充：通过家长访谈收集儿童日常行为、家庭环境、既往康复经历等信息，确保评估结果全面准确；

结果整理：依据量表评分标准（通过/不通过/部分通过），统计各领域得分，换算发展年龄与偏离程度。

三、评估结果分析

（一）发展域评估结果（核心发展能力）

评估领域

评估项目

得分情况

（通过/不通过/部分通过）

发展年龄

与实际年龄偏离程度

发展水平分析

1.认知理解

物品识别、指令遵循、概念认知（颜色/形状/数量）、因果关系等

____________

____岁____个月

□无偏离□轻度偏离（＜6个月）□中度偏离（6-12个月）□重度偏离（＞12个月）

（例：能识别常见物品，但对复杂指令理解困难，数量认知仅达到2岁水平，因果关系概念尚未建立）

2.表达沟通

语言表达（词汇量、句子结构）、非语言沟通（手势/表情）、沟通意图等

____________

____岁____个月

□无偏离□轻度偏离□中度偏离□重度偏离

（例：词汇量有限，以单字/叠词为主，无主动沟通意图，无法用手势表达需求）

3.社交互动

社交回应、互动发起、情感表达、同伴交往等

____________

____岁____个月

□无偏离□轻度偏离□中度偏离□重度偏离

（例：对他人呼唤无回应，不主动与同伴互动，难以表达开心/难过等基础情绪）

4.精细动作

手部操作（抓握、穿珠、叠积木）、绘画、工具使用等

____________

____岁____个月

□无偏离□轻度偏离□中度偏离□重度偏离

（例：能完成简单抓握动作，叠积木最多3块，精细操作协调性不足，绘画仅能画杂乱线条）

5.grossmotor（大运动）

行走、跑跳、平衡、攀爬、协调动作等

____________

____岁____个月

□无偏离□轻度偏离□中度偏离□重度偏离

（例：能独立行走，但跑跳动作不协调，平衡能力较弱，无法完成攀爬动作）

（二）行为域评估结果（行为特征与问题行为）

评估领域

评估项目

表现程度

（无/轻度/中度/重度）

具体表现描述

6.问题行为

情绪爆发、刻板行为（摇晃/旋转）、自伤/伤人、拒绝配合等

____________

（例：存在中度刻板行为，频繁摇晃身体，情绪不佳时出现哭闹、推人行为，拒绝陌生环境与新事物）

7.适应行为

日常生活自理（穿衣、进食、如厕）、环境适应、规则遵守等

____________

（例：轻度适应行为不足，能自己用勺子进食，但穿衣需辅助，对环境变化反应强烈，难以遵守简单规则）

（三）量表总分与整体发展水平

指标

得分/等级

说明

发展域总分

____________

越高表示核心发展能力越接近同龄儿童

行为域总分

____________

越低表示问题行为越少、适应能力越强

整体发展等级

□正常范围□疑似孤独症□明确孤独症特征（轻度/中度/重度）

依据量表临界值与临床观察综合判定

四、评估结论

发展能力总结：评估对象在______（认知理解/表达沟通/社交互动）领域发展滞后最为明显，发展年龄较实际年龄偏离______个月；______（精细动作/大运动）领域发展相对较好，接近同龄儿童水平；

行为特征总结：存在______（轻度/中度/重度）孤独症相关行为特征，主要表现为______（社交互动不足/沟通障碍/刻板行为/问题行为），适应行为在______（日常生活自理/环境适应）方面需重点支持；

整体判定：综合量表得分与临床观察，评估对象______（符合