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病历质量科室自查报告

2023年1月至6月，我科严格按照《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》及医院《病历质量控制管理办法》要求，组织科室质控小组对本科室300份出院病历（其中运行病历120份、归档病历180份）开展全面自查，覆盖普通住院患者、手术患者（占比45%）、急危重症患者（占比20%）及疑难病例（占比15%）。通过随机抽查、电子病历系统数据检索、医护交叉互评等方式，结合日常质控记录，梳理出病历质量现存问题并分析成因，制定针对性整改措施，现将自查情况汇报如下：

一、现存主要问题及具体案例

（一）书写规范性问题突出，细节把控需强化

1.主诉表述不精准：抽查病历中32份（占比10.7%）存在主诉与现病史时间逻辑矛盾或要素缺失。例如：1例“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”的患者，现病史描述为“近3年每于秋冬季节出现上腹部隐痛，2天前进食油腻后疼痛加剧并呕吐胃内容物1次”，主诉“加重伴呕吐1天”与现病史“2天前加重”时间不符；另有5份病历主诉仅记录症状（如“咳嗽”），未体现持续时间（规范要求“症状+时间”）。

2.现病史关键信息遗漏：48份（占比16%）病历存在现病史未完整记录诊疗经过、用药史或基础疾病控制情况。典型案例：1例糖尿病合并肺炎患者，现病史仅记录“既往糖尿病史5年”，未提及近期空腹血糖（8.2mmol/L）、餐后血糖（11.5mmol/L）及近期胰岛素用量（门冬胰岛素早12u、晚10u），导致后续抗生素选择（左氧氟沙星可能影响血糖）的合理性分析依据不足；另1例胆囊结石术后患者，现病史未记录术前胆道引流管放置时间（术后3天拔管）及拔管后有无发热，影响术后恢复评估的完整性。

3.体格检查漏项或描述笼统：60份（占比20%）病历存在专科检查不细致或非专科阳性体征漏记。如1例急性阑尾炎患者，专科检查仅写“右下腹压痛”，未记录反跳痛、肌紧张及麦氏点压痛具体位置；1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，生命体征记录“T36.8℃，P88次/分”，但未记录血氧饱和度（实际监测为92%），与病情评估相关性不足。

4.辅助检查分析不深入：55份（占比18.3%）病历存在检查报告未标注异常值或未结合临床分析。例如：1例肺癌患者胸部CT提示“右肺上叶占位，大小3.5cm×4.0cm，纵隔淋巴结肿大”，病历中仅粘贴报告结果，未标注“占位较前（2022年12月）增大1.2cm”的动态变化；1例肾功能不全患者血肌酐289μmol/L（正常值53-106μmol/L），未分析“是否与近期使用造影剂相关”或提出护肾建议。

（二）内涵质量待提升，逻辑关联性需加强

1.诊断依据不充分：22份（占比7.3%）病历存在主要诊断缺乏客观依据或次要诊断遗漏。如1例“社区获得性肺炎”患者，入院时仅查血常规（WBC12.0×10?/L），未行胸部CT（3天后补查提示肺实变），但首次病程记录直接以“发热、咳嗽、血常规升高”作为诊断依据，缺少影像学支持；1例高血压3级患者，病历中未记录近期动态血压监测结果（实际24小时平均血压158/102mmHg），仅依据门诊单次测量值（160/100mmHg）下诊断，依据不充分。

2.鉴别诊断缺失或形式化：45份（占比15%）病历未针对主要症状列出必要鉴别诊断，或仅简单罗列病名无分析。如1例“腹痛待查”患者，主诉“脐周疼痛6小时”，鉴别诊断仅写“急性胃肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻”，未分析“急性阑尾炎典型转移性右下腹痛，当前为脐周痛，暂不支持；肠梗阻多伴呕吐、停止排气排便，本例无此表现”等关键点；1例“胸痛”患者，未考虑“主动脉夹层”（血压180/110mmHg，胸痛呈撕裂样），导致潜在风险评估不足。

3.治疗合理性需验证：38份（占比12.7%）病历存在治疗方案与诊断不匹配或疗程、剂量不合理。例如：1例无感染迹象的慢性支气管炎稳定期患者（血常规、CRP正常，无发热），医嘱予头孢呋辛抗感染5天，无用药指征；1例老年患者（78岁，肌酐清除率35ml/min）使用左氧氟沙星，未按肾功能调整剂量（仍予常规剂量0.5gqd），存在药物蓄积风险；1例腹腔镜胆囊切除术后患者，切口无红肿渗液，却予换药3次/日（规范为1次/日），增加患者负担。

4.抢救记录及时性不足：8份（占比2.7%）急危重症患者抢救记录未在6小时内补记。如1例上消化道大出血患者（出血量约1500ml），14:00-15:30行抢救，医师于17:00补记，但未注明“因抢救未及时记录”，且记录内容仅写“予补液、输血”，未详细记录“去甲肾上腺素泵入剂量（0.1μg/kg/min）、输血种类（悬浮红细胞4U）、患者意识变化（14:10意识模糊，15:20转清）”等关键信息。

（三）管理流程存在短板，质控闭环需完