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膝部切断的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，已婚，农民。因“左侧膝部外伤后疼痛、出血伴活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院前2小时在田间劳作时，不慎被拖拉机绞伤左侧膝部，当即出现左侧膝部剧烈疼痛、大量出血，肢体活动不能，被家属紧急送至当地卫生院，予简单止血包扎后转至我院急诊。急诊行X线检查示左侧膝关节毁损，gu骨远端、胫骨近端粉碎性骨折，急诊以“左侧膝部毁损伤”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：左侧膝部外伤后疼痛、出血伴活动受限2小时。现病史：患者缘于2小时前劳作时被拖拉机绞伤左侧膝部，伤后即感左侧膝部持续性剧烈疼痛，呈撕裂样，难以忍受，伴大量鲜红色血液涌出，浸湿衣物。左侧下肢不能活动，感觉麻木。无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。当地卫生院予左侧膝部加压包扎止血后，急查血常规示Hb105g/L，WBC12.5×10?/L，PLT205×10?/L。为求进一步诊治，急诊转入我院，途中患者精神状态尚可，未再出现大量出血。入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神紧张，急性病容。左侧膝部敷料包扎完好，渗血少量，敷料外可见暗红色血迹，范围约5-×6-。左下肢明显肿胀，较右侧增粗约3-，皮温稍高，左侧膝部以下感觉减退，足背动脉搏动减弱，末梢血运尚可，足趾活动受限。

（三）既往史

既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，精神紧张，营养中等，发育正常，自主体位（右侧卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。右侧肢体无异常。

2.*局部评估：左侧膝部敷料包扎，渗血少量，打开敷料后见左侧膝关节结构毁损，gu骨远端、胫骨近端骨折端外露，骨折断端不规则，周围软组织严重挫伤、撕裂，创面污染较重，可见泥土及杂草碎屑。左侧下肢明显肿胀，膝上10-处周径为45-，右侧同水平周径为42-，左侧膝部皮温较右侧高约1℃。左侧膝部以下感觉减退，痛觉、触觉均减弱，足背动脉搏动减弱，搏动频率与心率一致，末梢毛细血管充盈时间约2秒，足趾略显苍白，活动受限，不能自主屈伸。

（五）辅助检查

1.实验室检查：急诊血常规（2025-03-1513:00）：Hb105g/L，RBC3.5×1012/L，WBC12.5×10?/L，N80%，L15%，PLT205×10?/L。入院后血常规（2025-03-1516:00）：Hb98g/L，RBC3.2×1012/L，WBC13.2×10?/L，N82%，L14%，PLT198×10?/L。血生化（2025-03-1516:30）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，ALT35U/L，AST28U/L，TP65g/L，ALB38g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB3.5g/L。

2.影像学检查：急诊X线片（2025-03-1513:30）：左侧gu骨远端、胫骨近端粉碎性骨折，骨折端移位明显，膝关节间隙消失，关节面严重破坏，周围软组织肿胀明显。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

（六）心理社会评估

患者为农民，家庭经济条件一般，是家庭主要劳动力。伤后出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后康复情况，害怕失去劳动能力，给家庭带来负担。与家属沟通