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医疗机构医疗保险管理部门职责(一)健全规章制

度;(二)制定工作计划(三)组织宣传培

篇一：医保工作管理制度汇总

医保管理工作制度

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定

医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏

制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如

实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医

保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超

医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务

设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的

投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品

（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日

量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药

物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院

患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同

时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告

知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及

住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录

意外伤害发生的时间、地点和原因。

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七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须

有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分

解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内

容必须规范完整，

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日

清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各

种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医

保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工

作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要

求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人

提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保定点医院

医保办公室工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严

格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协

调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇

职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严

格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理

中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医

通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工健全

规章制度;(二)制定工作计划(三)组织宣传培)作行为，熟练掌握操作规程，认

真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统

的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做

好整改。

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