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2025年最新中医院住院病历规范及范例

2025年中医院住院病历书写遵循《中医病历书写基本规范（2025年修订版）》要求，以“突出中医特色、强化中西医结合、保证信息完整、规范术语表述”为核心原则，强调四诊信息的系统性记录、辨证论治的逻辑呈现及中西医诊断的协同性。以下从书写规范与具体范例两部分展开说明。

一、住院病历书写规范要点

（一）基本要求

1.时效性：入院记录须在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于入院8小时内书写，抢救记录在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。

2.完整性：需涵盖主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、中医四诊（望、闻、问、切）、辅助检查、中医辨证分析、西医诊断依据、初步诊断（中西医双重诊断）、诊疗计划（含中医特色疗法）等内容，避免遗漏关键症状及治疗史。

3.术语规范：中医病名、证型需采用《中医疾病分类与代码》（GB/T15657-2021）标准；中药名称以《中华人民共和国药典》（2025年版）为准，方剂名需注明出处（如《伤寒论》《金匮要略》或自拟方）；西医诊断遵循《国际疾病分类》（ICD-10/11）编码。

4.格式统一：各部分内容按固定顺序排列，重点内容（如主诉、辨证结论、关键检查结果）需突出呈现，避免冗长赘述。

（二）核心内容书写要点

1.主诉：需提炼患者最痛苦、最典型的症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要（一般不超过20字），体现中医特色。例如：“反复胃脘胀痛3年，加重伴反酸1周”“右侧肢体麻木1月，言语謇涩3天”。

2.现病史：需详细记录起病诱因（如情志、饮食、劳倦）、发病过程（症状出现顺序、性质、程度变化）、诊疗经过（外院检查结果、用药名称及剂量、中药方剂组成及疗效）、目前症状（重点描述中医四诊相关表现，如寒热、汗出、饮食、二便、睡眠、情志等）。需特别注意：若患者曾行中医治疗（如针灸、推拿），需记录具体穴位、手法及反应；若使用西药，需注明通用名、剂量及疗程。

3.既往史：除记录慢性疾病（如高血压、糖尿病）、手术史、输血史外，需补充中医相关病史（如长期服用中药史、中医体质辨识结果）；过敏史需明确中药（如含附子、半夏制剂）及西药（如青霉素）过敏情况。

4.中医四诊：

-望诊：包括神（得神、少神、失神）、色（面色、舌色）、形（体型胖瘦）、态（体位、步态）、舌象（舌体大小、舌质颜色、舌苔薄厚/润燥/颜色）；

-闻诊：记录语言（清晰/謇涩）、呼吸（平稳/气促）、咳嗽（有无痰鸣）、气味（口臭/体臭）；

-问诊：按十问歌顺序，重点询问疼痛（性质、部位、喜按/拒按）、饮食（纳食多少、喜热/冷）、二便（大便干稀、排便次数；小便量/色/频次）、睡眠（入睡难易、梦多/少）、情志（焦虑/抑郁）；

-切诊：脉诊需描述部位（寸关尺）、脉率（数/迟）、脉势（有力/无力）、脉形（弦/滑/细）；触诊记录腹部（软/硬、压痛/反跳痛）、肢体（温度、肿胀程度）。

5.辨证分析：需结合四诊资料，明确病位（如肝、脾、肾）、病性（虚/实、寒/热）、证型（如肝胃不和、脾肾阳虚），并阐述病机演变（如“肝郁化火，横逆犯胃，胃失和降”）。若为中西医结合病例，需说明中医证型与西医病理的关联（如“糖尿病属中医‘消渴’范畴，本案因肾阴亏虚，虚火灼津，故见多饮、多尿”）。

6.辅助检查：需摘录与诊断相关的关键结果，包括中医特色检查（如舌脉象动态记录）及现代医学检查（如血常规、影像学、生化指标）。需注明检查时间、医院及结果异常值（如“2025年3月10日市中医院胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；HP（+）”）。

7.诊断：采用“中医病名+证型”“西医病名”双重诊断。例如：中医诊断：胃脘痛（肝胃郁热证）；西医诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

8.诊疗计划：需体现中西医结合特色，分点列出：

-中医治疗：中药（方剂名称、药物组成、剂量、煎服法）、中医外治（针灸穴位、手法；推拿部位；艾灸种类）；

-西医治疗：药物（通用名、剂量、给药途径）、手术（如需）、对症支持（如补液、吸氧）；

-调护指导：饮食（如“忌辛辣，宜清淡”）、情志（如“避免焦虑，保持情绪稳定”）、运动（如“餐后散步30分钟”）、监测（如“每日监测空腹血糖”）。

二、住院病历范例（中风病·中经络风痰瘀阻证合并脑梗死）

患者信息：张某，男，62岁，退休教师，2025年4月5日10:00入院。

主诉：左侧肢体麻木伴活动不利3天，加重1天。

现病史：患者3天前因与家人争执后出现左侧上肢麻木，未予重视；次日麻木渐延至左下肢，行走时左足拖地，无头痛、呕吐；1天前晨起后左侧肢体活动明显不利（左上肢不能持物，左下肢需扶