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(新)医疗质量管理办法

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。本办法适用于各级各类医疗机构的医疗质量管理工作。医疗质量管理是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续提升。

医疗机构应当全面加强医疗质量管理，传承优良传统和行业作风，优化服务流程，提高服务水平，为人民群众提供安全、有效、方便、经济的医疗服务。国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

第二章组织机构和职责

国家卫生健康委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制和持续改进的制度和工作机制。省级卫生健康行政部门可以结合本地区实际，制定省级医疗质量管理相关制度，组织开展本地区医疗质量管理与控制工作。

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系，落实医疗质量安全主体责任。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下统称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。其他医疗机构可以根据自身规模、学科特点等，参照设置医疗质量管理委员会。

医疗质量管理委员会的主要职责是：贯彻落实国家医疗质量管理相关法律、法规、规章、规范性文件和技术规范、标准；制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；制定本机构医疗质量持续改进计划和具体实施方案并组织实施；制定本机构医疗质量安全目标并组织实施；对本机构医疗质量进行监测、分析和评价，定期发布医疗质量安全信息；对本机构存在的医疗质量问题和安全隐患进行讨论分析，提出整改措施；对发生重大医疗质量安全事件的科室和个人进行责任认定和提出处理建议；对本机构医疗质量管理工作进行评估、考核和奖惩；其他医疗质量管理相关工作。

第三章医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的一系列制度，是保障医疗质量和医疗安全的重要规范。本办法规定的医疗质量安全核心制度包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。医疗机构应当明确各级医师的查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。

会诊制度是指患者在诊疗过程中，因病情需要邀请其他科室医师或其他医疗机构协助诊断、治疗时，应遵循的制度。会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊医师应当具备相应的专业技术职务任职资格。

分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的病情变化进行动态调整的制度。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

值班和交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班及时响应患者需求，保障患者诊疗过程连续性的制度。医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

疑难病例讨论制度是指对确诊困难或疗效不确切的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关人员进行讨论，以明确诊断或制定治疗方案的制度。讨论应当由经治医师详细介绍病史、体征、辅助检查结果及诊疗经过等情况，与会人员充分发表意见，主持人综合分析后作出总结。

急危重患者抢救制度是指对病情危重、随时可能发生生命危险的患者，应当立即组织抢救的制度。医疗机构应当建立急危重患者抢救流程和预案，配备必要的抢救设备和药品，确保抢救工作及时、有效。

术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案