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2025年消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施

2025年消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施

在医疗体系中，消毒供应室承担着医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌以及供应工作，其工作质量直接关系到医疗安全和患者的健康。2025年，消毒供应室在运行过程中出现了一些护理不良事件，对这些事件进行深入分析并制定相应的改进措施具有重要的现实意义。

护理不良事件类型及案例分析

器械清洗质量不合格

在2025年，多次出现器械清洗不彻底的情况。例如，某医院消毒供应室在对手术器械进行清洗后，经检查发现部分手术剪刀的刃部仍残留有血迹和组织碎屑。进一步调查发现，这主要是由于清洗流程执行不到位。操作人员在预处理环节，未对器械进行充分的浸泡和初步冲洗，导致血迹和组织在器械表面干结。在清洗过程中，清洗设备的参数设置不合理，清洗时间不足，清洗液浓度不符合要求，使得器械上的污染物未能被有效清除。

此外，部分复杂器械的结构较为特殊，如关节镜等，内部管道细小且弯曲，清洗难度较大。而操作人员缺乏对这些特殊器械清洗方法的培训，没有使用专门的清洗工具和设备，导致器械内部无法得到彻底清洗，从而影响了整体的清洗质量。

灭菌效果不佳

灭菌效果不佳也是较为突出的不良事件。某批次灭菌后的无菌包在发放到临床科室使用前，经抽样检测发现部分包内物品未达到无菌标准。经过对灭菌过程的追溯，发现问题出在灭菌设备和操作环节。灭菌设备的维护保养不到位，温度传感器出现故障，导致灭菌过程中温度无法准确控制，实际灭菌温度低于设定温度，从而影响了灭菌效果。

同时，操作人员在装载物品时未按照规范要求进行摆放，物品堆积过密，阻碍了蒸汽的流通，使得部分物品无法充分接触到蒸汽，导致灭菌不彻底。另外，灭菌剂的使用方法和剂量也存在问题，操作人员未根据物品的种类和数量准确计算灭菌剂的用量，导致灭菌剂浓度不足，无法有效杀灭细菌和芽孢。

包装标识错误

包装标识错误事件时有发生。在一次手术中，临床科室发现使用的无菌包标识与包内物品不符，标识为手术刀柄的无菌包内实际装的是手术剪。经调查，这是由于消毒供应室工作人员在包装过程中粗心大意，未仔细核对物品与标识，导致标识粘贴错误。同时，科室的核对制度执行不严格，在包装完成后和发放前的核对环节，工作人员未能及时发现标识错误，使得错误的无菌包流入临床科室，给手术带来了安全隐患。

物品发放错误

物品发放错误也对医疗工作造成了一定的影响。某科室申请的是骨科手术器械，而消毒供应室发放的却是普通外科手术器械。这主要是因为工作人员在接收科室申请单时，未认真核对申请内容，在准备物品时又未再次确认，导致发放错误。此外，消毒供应室的物品存放区域标识不够清晰，相似物品放置位置相近，增加了工作人员拿取物品时出错的概率。

护理不良事件的原因分析

人员因素

专业知识和技能不足：部分消毒供应室工作人员未经过系统的专业培训，对清洗、消毒、灭菌等操作规范和流程掌握不熟练。例如，在清洗复杂器械时，由于缺乏相关的专业知识和技能，无法采用正确的清洗方法，导致清洗质量不合格。

责任心不强：一些工作人员在工作中存在敷衍了事的态度，对各项操作规范和制度执行不严格。如在包装标识和物品发放过程中，未认真核对，粗心大意，从而导致标识错误和物品发放错误等不良事件的发生。

工作压力大：随着医院业务量的不断增加，消毒供应室的工作任务日益繁重，工作人员长期处于高强度的工作状态，容易产生疲劳和厌倦情绪，影响工作效率和质量，增加了不良事件发生的概率。

设备因素

设备老化和故障：部分消毒供应室的清洗、灭菌等设备使用年限较长，存在不同程度的老化和故障。如清洗设备的喷头堵塞、灭菌设备的温度传感器故障等，这些设备问题会直接影响清洗和灭菌效果，导致护理不良事件的发生。

设备维护和保养不到位：医院对消毒供应室设备的维护和保养重视程度不够，缺乏专业的设备维护人员和完善的维护保养制度。设备长期得不到及时的维护和保养，容易出现故障，影响正常的工作开展。

管理因素

制度不完善：消毒供应室的部分管理制度不够完善，存在一些漏洞和盲区。例如，核对制度、质量追溯制度等执行不严格，导致一些不良事件无法及时发现和处理。

监督机制不健全：医院对消毒供应室的监督管理力度不够，缺乏有效的监督机制。对工作人员的操作规范和工作质量缺乏定期的检查和考核，无法及时发现和纠正存在的问题，使得一些不良事件反复发生。

环境因素

工作环境嘈杂：消毒供应室的工作环境通常较为嘈杂，清洗设备、灭菌设备等运行时产生的噪音较大，容易分散工作人员的注意力，影响工作效率和质量，增加了不良事件发生的可能性。

空间布局不合理：部分消毒供应室的空间布局不够合理，清洗、消毒、灭菌、包装等区域划分不明确，物品存放混乱，导致工作人员在操作过程中容易出现交叉污染和物品混淆等问题，影响工作质量和安全。

改进措施

加强人