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心包积液住院病历

患者张某某，男性，62岁，汉族，退休工人，因“间断胸闷伴活动后气促2月余，加重3天”于2023年10月15日14时00分由急诊收入心血管内科病房。患者本人及家属陈述病史，可靠程度：可靠。

2月余前无明显诱因出现胸闷，以胸骨后为著，呈压迫感，无放射痛，伴活动后气促，爬2层楼梯即感气促明显，休息5-10分钟可缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，未予重视及诊治。1个月前症状逐渐加重，日常行走50米即感气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热、咯血。至外院就诊，查心电图示“窦性心动过速，肢导低电压”，心脏超声提示“心包积液（中量，深度约1.5cm）”，予呋塞米20mg口服qd、螺内酯20mg口服qd利尿治疗，症状稍缓解，气促减轻，夜间可平卧，但仍感活动耐力下降。3天前因受凉后上述症状再次加重，胸闷持续存在，活动后气促明显，平地行走20米即需休息，夜间需端坐呼吸，伴咳嗽，咳白色黏痰，量约10ml/日，无发热、寒战，无胸痛、咯血，伴乏力、纳差，每日进食约150g，尿量减少，约500ml/日，无肉眼血尿、泡沫尿。今日至我院急诊就诊，查心脏超声提示“大量心包积液（深度约2.8cm），右心室前壁塌陷征阳性”，为进一步诊治收入院。自发病以来，精神差，睡眠欠佳，大便1-2日1次，成形，体重近2月下降约3kg（具体未监测）。

既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压，自述血压控制“尚可”。2型糖尿病病史3年，饮食控制联合“二甲双胍片0.5gtid”，未规律监测血糖，否认低血糖发作史。否认冠心病、慢性支气管炎、肾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史，否认重大手术、外伤及输血史。预防接种史随社会计划进行。

个人史：生于本地，久居原籍，无外地长期居住史。退休前为工厂工人，工作环境无粉尘、毒物接触史。吸烟史30年，10支/日，已戒烟2年；偶饮白酒，量约50ml/月，无酗酒史。饮食偏咸，无特殊嗜好。适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

家族史：父母已故（父亲死于“脑梗死”，母亲死于“肺部感染”），否认家族性高血压、糖尿病及遗传性心脏病病史，否认肿瘤、精神疾病家族史。

体格检查：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP92/60mmHg（右上肢），SpO?92%（未吸氧）。发育正常，营养中等，慢性病容，端坐体位，神志清楚，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉怒张（平卧位时充盈至下颌角下2cm），肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未明显触及，心界向两侧扩大（左锁骨中线距前正中线8cm，心左界于左锁骨中线外2cm，右界于胸骨右缘2cm），心率108次/分，律齐，心音低钝遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm可触及，质韧，边缘钝，无触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（本院急诊2023年10月15日）：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；C反应蛋白15mg/L（参考值0-10mg/L）；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），白蛋白30g/L（参考值40-55g/L），球蛋白28g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L）；心肌酶：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml（参考值＜0.03ng/ml）；BNP1200pg/ml（参考值＜100pg/ml）；D-二聚体0.3mg/L（参考值＜0.5mg/L）；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，纤维蛋白原3.2g/L；心电图：窦性心动过速（108次/分），肢体导联低电压，ST-T无明显异常；心脏超声（经胸）：左房前后径35mm，左室舒