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妇科门诊院感自查问题及整改措施记录

2023年8月15日至8月20日，我院感染管理科联合妇科门诊医护团队，针对妇科门诊医院感染防控工作开展全面自查。自查采用现场查看、查阅记录、人员访谈、抽样检测等方式，覆盖候诊区、诊室、治疗室、处置室、污物间等重点区域，涉及环境清洁消毒、诊疗器械管理、手卫生执行、医疗废物处置、人员培训等核心环节。现将自查发现问题及整改措施记录如下：

一、环境清洁与消毒管理问题

1.候诊区环境管理不达标：现场查看发现，妇科门诊候诊区每日8:00-11:30就诊高峰时段，患者及陪同人员平均聚集量达45-50人（诊室仅3间，设计容量为每间同时候诊不超过5人），座椅间距不足0.8米（标准要求≥1米），存在空气流通不畅风险。候诊椅间隙可见食物残渣、毛发等污渍，墙角踢脚线有积灰，绿植叶片表面灰尘厚度约1mm（标准应无肉眼可见污渍）。

风险分析：人员过度聚集易导致飞沫传播风险增加，物体表面清洁不到位可能成为细菌滋生媒介，尤其HPV、念珠菌等病原体可通过间接接触传播。

整改措施：①调整叫号系统，实行“一室一患”严格管控，陪同人员仅限1名且需在候诊区指定区域就座，高峰时段增派导诊护士维持秩序（责任人：导诊组长王XX，完成时限：8月25日）；②增加候诊区清洁频次，由每日2次调整为每日4次（7:30、10:30、14:00、16:30），使用500mg/L含氯消毒液擦拭座椅、台面及公共设施，清洁后由值班护士验收并签字记录（责任人：保洁组长李XX，完成时限：8月22日）；③移除候诊区非必要绿植，改为电子屏宣传，避免植物叶片积灰（责任人：门诊护士长张XX，完成时限：8月23日）。

2.诊室及治疗室消毒效果不达标：抽查3间诊室，其中2间检查床床单未做到“一人一换”（实际更换间隔为2-3人），床单元表面细菌菌落总数检测值为12CFU/cm2（标准≤5CFU/cm2）；治疗室紫外线消毒灯（编号GY-07）使用时间已达1200小时（标准建议更换周期为1000小时），经检测辐照强度仅60μW/cm2（标准应≥70μW/cm2）；治疗台抽屉内备用治疗巾未标注开启日期，其中1包已开封5天（标准要求≤24小时）。

风险分析：床单元未及时更换易导致患者间交叉污染，尤其阴道炎、尖锐湿疣等患者的分泌物可能残留；紫外线灯辐照强度不足无法有效杀灭病原微生物；过期治疗巾可能被污染，增加医源性感染风险。

整改措施：①严格执行“一人一换一消毒”制度，每完成1例检查后立即更换一次性垫单，并用75%酒精擦拭床面及接触部位，由执行护士在《检查床消毒记录单》签字确认（责任人：各诊室主班护士，完成时限：8月18日起每日执行）；②8月22日前更换治疗室GY-07紫外线灯，建立《紫外线灯使用台账》，记录开启时间、累计时长及每月检测结果（责任人：设备科赵XX，完成时限：8月22日）；③规范无菌物品管理，治疗巾、棉球等开启后标注“开启时间+责任人”，超过24小时的立即废弃并记录（责任人：治疗室责任护士刘XX，完成时限：8月19日起执行）。

二、诊疗器械与物品管理问题

1.非一次性诊疗器械清洗消毒不规范：妇科检查使用的金属窥器（非一次性）清洗流程存在漏洞，抽查3例使用后器械，发现2例表面残留少量黏液（标准应无肉眼可见污染物）；清洗后干燥环节缺失，器械直接放入戊二醛浸泡缸（浓度2%），浸泡时间仅20分钟（标准要求≥40分钟）；消毒后器械存放于普通治疗盘，未使用无菌巾覆盖。

风险分析：器械清洗不彻底会影响消毒效果，残留有机物可能中和消毒液；浸泡时间不足无法杀灭乙肝病毒、结核杆菌等耐消毒剂微生物；未覆盖的器械易被环境中的细菌污染，导致使用时二次感染。

整改措施：①修订《非一次性妇科器械清洗消毒流程》：使用后立即用流动水冲洗（水温≤40℃），酶清洁剂浸泡5分钟，软毛刷彻底刷洗腔隙及关节处，高压水枪冲洗管腔，然后经90℃热水漂洗30秒，最后置于干燥柜（温度70-90℃）干燥10分钟（责任人：消毒供应中心孙XX，完成时限：8月20日）；②调整戊二醛浸泡时间为45分钟，每日监测消毒液浓度（早8:00、午14:00各1次），并在《消毒液监测记录单》签字（责任人：治疗室护士陈XX，完成时限：8月19日起执行）；③消毒后器械存放于带盖无菌容器，标注“已消毒”及有效期（24小时），使用前检查容器密封性（责任人：各诊室主班医生，完成时限：8月21日起执行）。

2.一次性医疗用品管理疏漏：治疗室一次性手套（型号S/M/L）储备量不足，8月16日10:00抽查时，L号手套仅剩2包（日常2小时消耗量约5包）；部分拆封的一次性窥器（独立包装）未及时使用，1包已拆封3天仍放置于治疗台（标准要求拆封后≤4小时使用）；医用棉球缸未标