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肝肿大病历模板

患者张某某，男性，48岁，已婚，汉族，工人，因“发现右上腹闷胀不适伴食欲减退3月余，加重1周”于2024年3月15日10时由门诊步行收入院。

一、现病史

患者3月前无明显诱因出现右上腹闷胀感，程度较轻，呈持续性隐痛，无放射痛，未予重视。随后逐渐出现食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，以油腻食物为甚，伴餐后上腹部饱胀，无恶心、呕吐。期间偶有乏力，以活动后明显，休息后可缓解，无发热、寒战，无皮肤黄染、尿色加深。2周前患者自行于社区诊所就诊，查腹部B超提示“肝脏体积增大，右肝斜径15.2cm（正常参考值10-14cm），肝包膜光滑，实质回声增粗、分布欠均匀，门静脉主干内径1.2cm”，未予特殊治疗，仅建议清淡饮食。近1周右上腹闷胀感加重，夜间平卧位时明显，偶有刺痛，食欲进一步减退（进食量减少约1/2），伴体重下降（3月内体重减轻约4kg），小便颜色加深呈深黄色（每日尿量约1200ml），大便2-3日1次，质软，无黑便、陶土样便。今日至我院门诊复查腹部B超示“肝脏右肝斜径16.5cm，肝缘钝，实质回声增粗增强、分布不均，可见多个直径0.3-0.5cm低回声结节，肝内血管走行欠清晰，门静脉主干内径1.3cm，脾厚4.2cm（正常参考值≤4.0cm）”，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神状态一般，睡眠尚可（夜间入睡约6小时），无明显口渴、多饮，无关节疼痛、皮疹，无牙龈出血、鼻出血。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“急性阑尾炎”于当地县医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

三、个人史

生于原籍，长期居住于本地，无外地久居史；从事机械加工工作20年，工作环境存在金属粉尘暴露（未佩戴防护口罩）；吸烟史20年，20支/日（未戒）；饮酒史25年，以白酒为主，约200ml/日（折合乙醇量约160g/日），近1年因自觉“胃部不适”饮酒量减至约100ml/日；否认吸毒史；配偶体健，育有1子，家庭关系和睦；日常饮食偏油腻（喜食红烧肉、动物内脏），饮水以自来水为主。

四、家族史

父亲72岁，死于“脑出血”；母亲68岁，患“高血压病”；否认家族性肝炎、肝硬化、肿瘤等遗传病史。

五、体格检查

T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；身高172cm，体重62kg（BMI20.9kg/m2），发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，对答切题；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，未见肝掌；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张；全腹软，无肌紧张，右上腹轻压痛，无反跳痛；肝肋下3cm可触及，剑突下5cm，质地韧，边缘钝，表面可触及散在细颗粒感，无明显结节，触痛（+）；脾肋下未触及；Murphy征（-）；肝区叩击痛（+），移动性浊音（-）；肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；双下肢无水肿；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

门诊2024年3月15日：

-血常规：WBC5.8×10?/L，RBC4.5×1012/L，Hb135g/L，PLT120×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

-肝功能：ALT82U/L（正常0-40U/L），AST65U/L（正常0-37U/L），GGT156U/L（正常7-50U/L），ALP142U/L（正常45-125U/L），TBil25.6μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），DBil12.8μmol/L（正常0-6.8μmol/L），ALB38g/L（正常35-55g/L），GLO32g/L（正常20-30g/L），A/G1.19（正常1.5-2.5）；

-乙肝五项：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-）；

-丙肝抗体（-）；

-甲胎蛋白（AFP）：12.5ng/ml（正常0-7ng/ml）；

-腹部B超（见现病史）；

-心电图：窦性心律，大致正常心电图。

七、初步诊断

结合病史、体征及辅助检查，目前考虑：

1.肝肿大原因待查：

-酒精性肝病？

-非酒精性脂