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事故树分析法案例

一、事故树分析法（FTA）基础概述

1.1核心定义

事故树分析法（FaultTreeAnalysis，简称FTA）是一种从结果到原因的演绎式安全分析方法，通过构建“事故树”图形模型，将可能导致顶事件（即需要分析的特定事故）发生的所有直接和间接原因，以逻辑门（与门、或门、非门等）和事件节点的形式串联，直观呈现事故发生的因果关系链，最终通过定性和定量分析识别关键风险点。

1.2核心要素

顶事件：需重点分析的特定事故，需具备明确性、单一性，如“车间机械伤害事故”“仓库火灾事故”。

中间事件：介于顶事件和基本事件之间的过渡事件，由多个基本事件共同作用导致，如“设备防护失效”“操作人员违规作业”。

基本事件：无法再分解的最底层原因事件，包括人为失误、设备故障、环境因素等，如“防护栏损坏”“未佩戴劳保手套”。

逻辑门：连接各事件的逻辑关系载体，“与门”表示所有输入事件同时发生时输出事件才发生；“或门”表示任一输入事件发生时输出事件即发生。

1.3分析流程

确定顶事件：结合企业安全管理重点，选择发生概率较高、后果较严重的事故作为分析对象。

分解因果关系：从顶事件出发，逐层分解直接原因，直至追溯至基本事件。

绘制事故树：用标准符号（矩形表示事件，圆形表示基本事件，逻辑门符号表示关系）绘制图形模型。

定性分析：通过求解最小割集（导致顶事件发生的最小组合事件）和最小径集（阻止顶事件发生的最小组合措施），识别关键风险源。

定量分析：若具备数据支撑，通过基本事件发生概率计算顶事件发生概率，评估风险等级。

二、典型案例：机械加工车间冲床挤压伤害事故分析

2.1案例背景

某机械加工车间配备10台J23-16型开式可倾冲床，主要用于冲压金属零件，日均作业量5000次，操作人员共15名。2023年第三季度发生1起冲床挤压伤害事故，导致1名操作人员左手食指骨折，直接经济损失约3万元。为预防同类事故再次发生，车间安全管理部门采用事故树分析法开展深度分析。

结合事故调查，确定本次分析的顶事件（T）：冲床挤压伤害事故，即操作人员在冲床作业过程中，手部被滑块与模具之间的间隙挤压造成的伤害。

2.2事故树构建过程

2.2.1第一层分解：顶事件直接原因

通过现场勘查、操作人员访谈及设备检查，顶事件（T）的直接原因包括两个方面：一是“手部处于危险区域”（A1），即作业时手部未及时撤离冲床滑块与模具的咬合区域；二是“冲床意外动作”（A2），即冲床在非预期状态下启动或滑块突然下落。只有当两个原因同时发生时，才会导致挤压伤害，因此A1与A2通过“与门”连接至T。

逻辑关系：T=A1∧A2（“∧”表示与逻辑）

2.2.2第二层分解：中间事件原因

1.对“手部处于危险区域（A1）”的分解：

操作人员手部进入危险区域且未及时撤离，主要源于三个原因：一是“违规手动送料”（B1），即未使用专用送料工具（如磁吸手、送料杆），直接用手放置工件；二是“作业节奏失控”（B2），即因赶进度快速作业，手部撤离动作滞后；三是“注意力分散”（B3），即作业时受他人干扰、玩手机等导致未关注手部位置。任一原因发生均可能导致A1，因此B1、B2、B3通过“或门”连接至A1。

逻辑关系：A1=B1∨B2∨B3（“∨”表示或逻辑）

2.对“冲床意外动作（A2）”的分解：

冲床意外动作主要源于设备故障和控制失效，具体包括：一是“离合器故障”（B4），即离合器卡滞导致滑块无法正常制动；二是“控制按钮误触发”（B5），即启动按钮因磨损、误碰等意外接通；三是“安全装置失效”（B6），即冲床的光电保护装置、双手操作按钮等安全设施未起作用。任一原因发生均可能导致A2，因此B4、B5、B6通过“或门”连接至A2。

逻辑关系：A2=B4∨B5∨B6

2.2.3第三层分解：基本事件识别

对第二层中间事件进一步分解，识别出不可再分的基本事件（用X1-X10表示）：

1.对应B1（违规手动送料）：

X1：未配备专用送料工具

X2：操作人员安全意识不足，图方便手动送料

逻辑关系：B1=X1∨X2

2.对应B2（作业节奏失控）：

X3：生产任务超额，车间要求赶进度

X4：操作人员技能不熟练，动作协调性差

逻辑关系：B2=X3∧X4（需同时满足任务压力和技能不足）

3.对应B3（注意力分散）：

X5：作业时他人呼喊、走动干扰

X6：违规携带手机进入作业区并查看

逻辑关系：B3=X5∨X6

4.对应B4（离合器故障）：

X7：离合器润滑油不足导致卡滞

X8：未按周期进行离合器维护保养

逻辑关系：B4=X7∧X8

5.对应B5（控制按钮误触发）：

X9：启动按钮弹簧失效，按下后无法复位

逻辑关系：B5=X9（单一