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医学生基础医学护理记录书写缺陷分析护理课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在带教老师的办公桌前，我翻看着新入职护士小周刚交上来的护理记录单，指尖停在“患者主诉胸痛，已安抚”这行字迹潦草的记录上。“小周，患者胸痛的性质、持续时间、是否伴随出汗或放射痛？安抚的具体方式是什么？这些都没写啊。”她红着脸解释：“当时抢救太急，光顾着处理了，想着后面补，但一忙就忘了……”类似的场景，我在临床带教十年间见过太多次——护理记录漏项、术语不规范、病情描述模糊、措施与效果脱节……这些看似“小问题”，实则可能成为医疗安全的隐患。

护理记录是医疗文书的核心组成部分，是护士对患者病情观察、护理措施实施及效果评价的连续性记录，更是医疗纠纷中的法律依据。对于医学生和新入职护士而言，掌握规范的护理记录书写不仅是基础技能，更是职业素养的体现。今天，我将结合一个真实病例，从记录缺陷的角度切入，带大家一步步拆解护理记录中常见的问题，也聊聊这些问题背后的“人”与“事”。

02病例介绍

病例介绍先给大家讲一个我参与抢救的病例。患者张某某，男，65岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时”于2023年8月15日10:30急诊入院。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史。急诊心电图提示：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）6.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程，12:15送导管室，13:30返回CCU（冠心病监护病房），术中于前降支植入支架1枚。

回到CCU时，患者意识清楚，主诉“胸痛缓解，但仍感乏力”，血压110/70mmHg，心率78次/分，律齐，氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，穿刺点无渗血，双下肢无水肿。责任护士小王的护理记录如下（节选）：

病例介绍10:30患者入院，主诉胸痛，测T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，予吸氧、心电监护，通知医生。

12:15送导管室行PCI治疗。

13:30返回CCU，患者清醒，胸痛缓解，继续监测生命体征。

这份记录看起来“完整”吗？别急，我们接着往下分析。

03护理评估

护理评估护理评估是护理记录的起点，也是最容易出现缺陷的环节。根据《基础护理学》要求，护理评估应包括主观资料（患者主诉、心理状态）和客观资料（生命体征、实验室检查、体征），需全面、准确、及时。

回到病例，小王的评估记录存在以下问题：

主观资料记录不完整患者入院时主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时”，但记录仅写“主诉胸痛”，遗漏了疼痛的性质（压榨性）、部位（胸骨后）、持续时间（3小时）及伴随症状（是否有恶心、出汗、左肩放射痛）。这些信息对医生判断病情（是否为心绞痛或心肌梗死）至关重要。

我曾问过小王：“当时患者疼得满头大汗，你怎么没记出汗？”她回答：“我觉得‘胸痛’已经说明问题了，出汗是次要的。”这是典型的“重客观、轻主观”思维——护士容易关注可测量的生命体征，却忽视患者的主观感受，而后者往往是病情变化的早期信号。

客观资料记录不及时、不连续患者10:30入院时BP150/95mmHg，但PCI术后返回CCU时BP110/70mmHg（较基础值下降），记录中未体现血压的动态变化；术中出血量、补液量、尿量等关键数据完全缺失；穿刺点情况仅写“无渗血”，未描述敷料是否干燥、周围皮肤有无瘀斑。

记得有次科室质控检查，发现一份记录写“患者右下肢活动正常”，但实际患者因术后制动出现了右小腿肿胀。追问护士，她解释：“我看患者能抬腿，就觉得正常了，没仔细摸皮肤温度和按压有无凹陷。”这说明评估不能停留在“看”，更要“触、叩、听”，记录需具体到“右下肢皮肤温度正常，无水肿，足背动脉搏动2+，双侧对称”。

评估时间节点模糊记录中“10:30患者入院”“12:15送导管室”“13:30返回CCU”，但从入院到送导管室的2小时内，护士是否每30分钟监测一次生命体征？患者是否有情绪变化（如焦虑、恐惧）？这些关键时间节点的评估缺失，导致记录无法反映病情演变过程。

04护理诊断

护理诊断护理诊断是基于评估结果的专业判断，需符合NANDA（北美护理诊断协会）标准，且与医疗诊断区分。小王的记录中未明确列出护理诊断，仅以“监测生命体征”“观察病情”等模糊表述替代，这是最常见的缺陷之一。

结合病例，正确的护理诊断应包括：

急性疼痛与心肌缺血缺氧有关（依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，心电图ST段抬高）

潜在并发症：出血与PCI